В прошлой статье мы обсуждали симптомы атеросклероза сосудов сердца, и разобрали типичные проявления стенокардии.
Сейчас разберёмся, какими исследованиями мы можем уточнить диагноз.
Электрокардиография.
Для диагностики стенокардии электрокардиография не очень информативна – это заболевание не сопровождается изменениями на ЭКГ. Тем не менее, ЭКГ выполняется всем пациентам с подозрением на стенокардию. Методика позволяет выявить нарушения ритма, проводимости, а также иногда выявляет «перенесённые на ногах» инфаркты. Но надо помнить, что нормальная ЭКГ никогда не исключает наличие стенокардии.
Холтеровское мониторирование.
Методика позволяет записать электрокардиограмму в течение суток. Пациенту прикрепляют к грудной клетке электроды, и небольшой прибор записывает ЭКГ.
Во время проведения исследования пациент в целом ведёт обычный образ жизни, и записывает время появления неприятных ощущений, а также проводит нагрузочный тест – ходит по лестнице, чтобы оценить переносимость физической нагрузки. Прибор снабжён кнопкой, нажатие на которую во время появления симптомов, ставит метку, позволяющую соотнести появление жалоб с изменениями на ЭКГ.
Мониторирование может выявить ишемические изменения, но не всегда. В этой статье я написал про пациента, который за 3 суток до инфаркта прошёл суточный мониторинг, не выявивший ишемических изменений.
Таким образом, отсутствие выявленной ишемии не должно нас успокаивать.
Дополнительно с помощью мониторирования мы выявляем нарушения сердечного ритма и проводимости, вариабельность сердечного ритма, а также оцениваем качество ночного сна. Электроды прибора позволяют оценить не только ЭКГ, но и частоту и глубину дыхания. Подробнее я писал об этом здесь.
Стресс-ЭХО.
Это исследование обладает высокой информативностью, и считается оптимальной методикой для диагностики коронарного атеросклероза.
Ещё в середине 30-х годов ХХ века стало известно, что закупорка сосуда, снабжающего кровью стенку сердца, немедленно приводит к нарушению сократимости этой стенки. То же самое происходит и при кратковременном обратимом недостатке кровоснабжения – если пациент испытывает нагрузку, а суженная бляшкой артерия не обеспечивает достаточный кровоток, одна из стенок сердца начинает сокращаться неправильно. Это относительно легко выявить – пациент выполняет нагрузку (обычно крутит педали велотренажёра), и в это время проводится ультразвуковое исследование сердца.
Нарушение сократимости определённых участков позволяет нам не только диагностировать атеросклероз сердечных сосудов, но и понять, какая именно артерия нуждается в оперативном лечении.
В настоящее время существует возможность пройти эту процедуру в положении лёжа, что облегчает выполнение ЭХО-кардиографии во время нагрузки и удобно для пациентов.
Важное предупреждение! Перед выполнением исследования обычно прекращают приём препаратов, замедляющих сердечный ритм. Иначе нагрузка не вызовет достаточную для диагностики тахикардию, и проба может быть ложноотрицательной. Перед выполнением исследования посоветуйтесь со своим кардиологом!
Положительное заключение стресс-ЭХО обычно является главным основанием для проведения коронарографии. Отрицательное заключение с очень высокой долей вероятности (более 97%) даёт возможность исключить поражение артерий сердца.
Коронарография
Это рентгеновское исследование сосудов сердца, Через прокол в артерии (обычно для этого используется правая лучевая или правая бедренная артерия) вводят катетер, по которому вводится контрастное вещество непосредственно в артерии сердца. На рентгеновской установке видны все дефекты заполнения – это позволяет выявить бляшки и определить их размер.
Нередко сразу после проведения коронарографии проводится баллонная ангиопластика (с помощью раздуваемого баллона расширяется просвет сосуда) и стентирование (в просвет уже расширенного сосуда вводится трубчатая пружинка – стент, позволяющий сохранить просвет сосуда широким). Более точного исследования сосудов сердца, чем коронарография, не существует. Но это технически сложная процедура, к тому же, относительно небезопасная, поэтому проводится она обычно только при наличии достаточных оснований - положительного стресс-ЭХО или выявлении крупных бляшек на КТ-коронарографии.
КТ-коронарография
Это неинвазивное исследование - не требует введения катетеров в сердечные сосуды. Достаточно внутривенно ввести рентгеноконтрастное вещество, которое через некоторое время попадает в сосуды сердца. В это время проводят компьютерную томографию, что позволяет относительно точно оценить просвет сосудов. Точность, конечно, намного ниже, чем при обычной, интервенционной коронарографии, но ориентировочное представление о состоянии сосудов получить можно.
Эта же методика позволяет оценить количество кальция в коронарных сосудах, что позволяет косвенно судить об их состоянии.
Важное предупреждение! Эта методика даёт достоверные результаты только при редком сердечном ритме, оптимальная частота пульса для исследования - от 50 до 60 в минуту. При тахикардии точность резко снижается, и в её проведении могут просто отказать. Посоветуйтесь со своим кардиологом, какими препаратами можно замедлить ритм.
И второе. Некоторые препараты, назначаемые при сахарном диабете, не сочетаются с контрастными препаратами, которые применяются для КТ-коронарографии. Это может вызвать поражение почек. Если вы лечитесь от сахарного диабета, сообщите об этом врачу.
Недавно ко мне обратилась 65-летняя пациентка, которая жаловалась на боли в сердце, похожие на те, которые бывают при стенокардии.
Все симптомы, описанные в предыдущей статье – это классика. Так бывает далеко не всегда, что и вынуждает нас применять дополнительные диагностические методики.
Вот и жалобы этой пациентки не позволили с ходу поставить диагноз. Стресс-ЭХО провести было невозможно из-за тяжёлого деформирующего артроза – крутить педали пациентка не смогла бы. Принято решение выполнить КТ-коронарографию, которая не выявила гемодинамически значимых стенозов артерий сердца. Только одна из артерий была сужена на 20%. Индекс коронарного кальция по Агатстону был 118 единиц, что является относительно благоприятным признаком.
Были назначены профилактические меры, и от проведения интервенционной коронарографии принято решение воздержаться.
Надеюсь, эта статья помогла вам разобраться в методиках обследования сердца. Следующая будет посвящена ответам на вопросы о коронарных стентах.
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.