Система в значительной степени основана на модели Джеймса Ризона «Swiss Cheese». Как писал Ризон (1990 г.), активные отказы — это действия или бездействие отдельных лиц, которые считаются причиной инцидента (несчастного случая) или способствующие ему, и традиционно именуемые «ошибкой». Это последние «действия», совершенные отдельными лицами (оператором), часто с немедленными последствиями. Напротив, скрытые отказы — это существующие условия в пределах организации, которые косвенно влияют на последовательность неблагоприятных событий...

Каждый руководитель сталкивался с ситуацией, когда, несмотря на все усилия, объяснения, плакаты, подготовки, инструкции, напоминания, сотрудник не выполняет задачу, что приводит к маленькой, а иногда и к очень большой неприятности. Хорошие практики управления предписывают регистрировать все произошедшие несоответствия для проведения анализа причин, назначения последующих мер по улучшению. Очень часто в таких случаях я наблюдаю в столбике «Причина несоответствия» следующие записи: · Безответственность...