Психиатрия глазами психиатров

Острая реакция на стресс - кратковременная (до 2-3 дней), преходящая реакция на значительное стрессовое воздействие. Несмотря на то, что острая реакция на стресс кодируется в МКБ, данное состояние не стоит приравнивать к тяжелым, продолжительным психическим расстройствам. Повторимся, что это временное состояние, которое зачастую проходит бесследно. При длительном сохранении симптомов, целесообразна дальнейшая диагностика для верификации и определения актуального состояния. Острая реакция на стресс может возникнуть у психически здорового человека, а ряд индивидуальных особенностей повышают вероятность развития указанного состояния. Отметим такие личностные особенности, как повышенная чувствительность, уязвимость, тревожность со склонностью выделять из возможных  последствий максимально негативные, фиксация на отрицательных переживаниях, низкий уровень адаптационных механизмов и совладающего поведения, неконформность, возбудимость, демонстративность, обидчивость, склонность к глубоким и продолжительным реакциям в ответ на практически любой стресс. Депрессия в анамнезе, наличие соматического заболевания (например, сердечно-сосудистая, эндокринная патология), особенно в стадии декомпенсации, также повышают вероятность развития острой реакции на стресс. Анализируя стрессовые факторы, которые могут привести к дезадаптивным реакциям, следует отметить, что их вариативность крайне велика. Важно отметить, что это должны быть достигающие катастрофического уровня, субъективно значимые стрессы: природные или техногенные катастрофы, эпидемии, угроза собственной безопасности, страх за близкого, утрата значимого человека, собственная реакция на совершенное правонарушение, роль потерпевшего от агрессивных противоправных действий, увольнение, резкое изменение материального положения, развод, предательство. Очень важным является то, что воздействие стрессового фактора провоцирует ощущение беспомощности, утраты опоры, крайней неопределённости ситуации, невозможности повлиять на исход, осознание, что человек остался один на один со своей бедой. Клиническая симптоматика острой реакции на стресс полиморфна и неоднородна по степени выраженности. Выделяют острую реакцию на стресс с преобладанием двигательных симптомов (возбуждение, хаотичная двигательная активность, стремление бесцельно убежать и тд) либо заторможенности, человек «впадает в ступор». Из часто встречающихся проявлений следует отметить следующие: ✔️неполная дезориентация, снижение концентрации внимания, угнетение реакции на внешние раздражители ✔️вегетативная симптоматика - сердцебиение, потливость, дрожь в руках, сухость во рту и тд. ✔️ головокружение, ощущение неустойчивости, шум в ушах ✔️ нервное напряжение, ком в горле, ощущение неполного вдоха ✔️снижение способности воспринимать и анализировать окружающее, связанное с  выраженной фиксацией на стрессовом событии ✔️замкнутость ✔️гнев, тревога, чувство безысходности, отчаяния. На выходе из указанного состояния нередки астения (слабость, вялость, апатия, пониженное настроение) и тревога, а также может развиться частичная или полная амнезия случившегося.

Психогении - это группа психических расстройств, возникающих в ответ на воздействие стрессового фактора. К ним относятся реактивные депрессии, реактивные психозы, острая реакция на стресс, ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство), различные невротические реакции и др. Как мы видим, реактивные состояния бывают и невротического, и психотического регистров, но объединяет их следующее: они всегда возникают в ответ на психотравмирующее воздействие. Продолжительность их разная и может составлять от нескольких часов до нескольких месяцев. Стрессовые факторы, приводящие к формированию психогенных расстройств, как правило, выраженные, субъективно значимые, выбивающиеся по уровню воздействия из того стресса, с которым человек сталкивается в обыденной жизни, к которому он в целом адаптирован. Стрессовое воздействие может быть острым: резкая перемена жизненного уклада, смерть близкого, семейное несчастье, природная/техногенная катастрофа, участие в боевых действиях и тд. Вместе с этим, стрессовый фактор можт приобретать хронический характер - например, длительные конфликтные внутрисемейные отношения, затяжные болезни близких, пребывание в крайне стесненных финансовых условиях и др. Психогенные переживания часто отражают тематику стрессового воздействия, особенно если речь об остром воздействии стресса. В ситуациях хронического стресса и при формировании невротических реакций причину дисфункциональной реакции проследить бывает сложно. Например, усиление уровня тревоги, появление склонности к навязчивым мыслям могут не отражать простимулировавшую их причину. Практически всегда разрешение сложившейся сложной ситуации ведет к редукции (уменьшению) или даже полному исчезновению болезненных симптомов. После выхода из болезненного состояния человек практически всегда остаётся неизменным психически, таким, каким он был до перенесенной болезни. Возможно формирование астенического синдрома с утомляемостью, истощаемостью, ощущением вялости и слабости, но он также полностью проходит. Естественно, не у каждого человека в сложных ситуациях формируются психогенные реакции. Личностные качества, изначально присущие человеку, играют роль предрасполагающих факторов. Обычно это повышенная тревожность, мнительность, чувствительность, восприимчивость, склонность долго переживать обиды, при некоторой демонстративности, склонности к яркому проявлению своих переживаний или же наоборот к полному сокрытию своих чувств. Также важно отметить обостренное чувство справедливости, склонность к перепадам настроения (аффективным колебаниям) особенно в сложных ситуациях, раздражительность, вспыльчивость.  В качестве других предрасполагающих факторов следует выделить наличие комрбидного (сочетанного) психического расстройства, соматическое/физическое неблагополучие, переутомление, травмы головы, интоксикации, частое или регулярное воздействие менее выраженных стрессовых факторов, обуславливающих повышенный уровень внутреннего напряжения.

Панические атаки (ПА) - это внезапные, непродолжительные приступы очень сильной тревоги, паники и страха (например, страх сойти с ума, страх смерти). В такие моменты ощущается потеря контроля и самоконтроля, общая неустойчивость, сложность определения себя в пространстве, а также появляется выраженная вегетативная симптоматика: ✔️потливость ✔️учащённое сердцебиение ✔️покалывание в груди ✔️головокружение ✔️чувство нехватки воздуха. На высоте панической атаки появляется навязчивое желание покинуть место, где стало плохо, куда-то убежать, спрятаться, ощутить себя «в безопасности». ПА мучительны, тягостны, память о них сохраняется долго и способствует появлению страха повторения приступа. Часто панические атаки развиваются вследствие незначительного на первый взгляд стресса, не оказавшего существенного влияния на человека. Это одна из причин, по которой самостоятельно бывает сложно установить причину появления ПА. Панические атаки встречаются как сами по себе, так и в структуре других расстройств, в особенности, тревожных и депрессивных. В этом случае в промежутках между приступами сохраняются симптомы основного заболевания, такие как тревога, пониженное настроение, тоска, ощущение безысходности и многие другие. Эти симптомы существенно усугубляются сформированным страхом повторения панической атаки, в результате чего существенно снижается качество жизни - человек не может вести привычный образ жизни, он ограничен страхами, боится пользоваться транспортом, избегает как мест большого скопления народа, так и одиночества, а также ситуаций, в которых ранее развивались приступы. В попытках установить причину происходящего, люди начинают обращаться за медицинской помощью. В этих случаях посещение медицинских учреждений, ожидание приёма, результатов анализов и обследований приобретают характер стрессового фактора, усиливают тревогу и формируют ощущение гиперреалистичности происходящего с ними. В лечении панических атак  медикаментозная терапия всегда сочетается с психотерапическими методиками, направленными на выявление причин ПА , анализ их структуры, борьбу с негативным мышлением с последующей фиксацией на позитивном опыте, и на формирование новых привычек по коррекции своего состояния.

Нарушения сна. Нарушения сна - одна из наиболее часто встречающихся жалоб как в практике врача-психиатра, психотерапевта, так и специалистов смежных специальностей (психологов, психоаналитиков и тд). Врачи-интернисты тоже нередко сталкиваются с данной проблемой. Нарушения сна являются симптомом не только различных психических расстройств (тревожных, депрессивных, психотических и тд), но и могут быть реакцией на стресс в субъективно сложной ситуации. Ряд соматических заболеваний тоже может сопровождаться нарушением психических функций и сна. В целом, сон, способность к ночному отдыху и восстановлению - область, чутко реагирующая на значимые перемены в жизни человека. Очень часто проблемы со сном являются значимым маркёром инициации или обострения психического расстройства. Среди стрессовых факторов, приводящих к нарушениям сна, целесообразно выделить: ✔️тяжелые, достигающие уровня катастрофических: переживание утраты, потери близкого человека, серьезные семейные ссоры, развод, увольнение, внезапные и неразрешимые финансовые трудности ✔️менее тяжёлые, но систематически повторяющиеся: частые болезни ребёнка, трудности адаптации ребёнка в детских учреждениях, повторяющиеся стереотипные конфликты в семье, неудовлетворенность работой, сложные финансовые условия, необходимость жить «впритык». Нарушения сна представляют собой: ✔️трудности засыпания, сопровождающиеся наплывом тревожащих мыслей и воспоминаний ✔️кошмарные, повторяющиеся сновидения, зачастую отражающие стрессовую ситуацию ✔️ночные пробуждения ✔️поверхностный сон ✔️отсутствие чувства отдыха по утрам ✔️трудности утреннего пробуждения ✔️дневная сонливость зачастую с невозможностью полноценно расслабиться и уснуть днём ✔️длительный дневной сон с выраженным желанием «спрятаться» от трудностей ✔️»просто бессонница», когда тревожных мыслей нет, но и сон не наступает. Эта ситуация требует более детального расспроса для выявления не совсем очевидных для пациента симптомов ✔️нарушение режима сна и бодрствования (сон днём, бодрствование ночью) ✔️трудности засыпания, связанные с  частой сменой часовых поясов. Ранее мы уже обсуждали различные аспекты тревожных переживаний и, продолжая эту тему, стоит отдельно остановиться на нарушениях сна при тревоге. Итак, при актуальной тревоге нарушения сна приобретают специфическую окраску и характеризуются: ✔️трудностями засыпания с наплывом тяжелых, беспокойных мыслей, часто отражающих суть ощущаемой тревоги ✔️ ощущением незавершённости выполненных днём дел, как бы вытесняющее из головы причину обострения или появления тревоги ✔️тревожными, яркими, эмоционально насыщенными сновидения на фоне поверхностного сна ✔️частыми ночными пробуждениями с невозможностью быстро уснуть ✔️ранними утренними пробуждениями с ощущением разбитости, головной боли, отсутствием чувства отдыха. Выявление причины нарушения сна позволяет разработать тактику борьбы и решить вопрос, необходима ли медикаментозная терапия. Важно отметить, что лекарства нужны далеко не во всех случаях. В случаях, когда основным методом лечения является психотерапия, упор делается на проработку сложных жизненных ситуаций, совладение со стрессовыми факторами и определение дальнейшей стратегии поведения.

Поговорим о ещё одном эмоциональном проявлении, которое может быть как личностной чертой, так и симптомом в структуре психических и соматических заболеваний. Итак, раздражительность - это состояние повышенного нервного возбуждения и напряжения, проявляющееся неспособностью сдерживать отрицательные эмоции. Зачастую это «эмоциональные взрывы» по незначительным поводам, оказывающие существенное влияние на жизнь человека. Ведь помимо сброшенного напряжения, существуют ещё социальные аспекты таких проявлений - испорченные отношения с близкими, конфликты со знакомыми или даже незнакомыми людьми, сложности на работе, а в некоторых случаях и противоправные ситуации. При значительной выраженности раздражительности, вспыльчивости, эксплозивности и сопряжённых с ними качеств, можно говорить об акцентуации (особенности характера) или расстройстве личности. У людей с преобладанием данного личностного радикала нередки столкновения с законом, их криминальная активность выше, чем у обычного человека. Возвращаясь к собственно проявлениям, которые мы видим в обычной жизни, следует отметить, что раздражительность может возникать как в субъективно сложных ситуациях, так и являться привычной формой реагирования (желание накричать, оттолкнуть или убежать самому, бросить, разбить какой-то предмет). Закончиться приступ раздражения может слезами, чувством вины за сказанное или сделанное сгоряча. В случаях, когда раздражение является привычной формой реагирования, после приступа возникает не чувство вины, а застойная злость и обида. Рассмотрим проявления раздражительности как личностной черты: ✔️ часто сочетается с обидчивостью, впечатлительностью, эмоциональностью, обостренным и зачастую своеобразным чувством справедливости ✔️приступ раздражения может быть обусловлен физическим дискомфортом - чувством голода, усталости, колебаниями артериального давления, уровня сахара крови, нарушением режима сна с отсутствием чувства отдыха ✔️может быть связан с неспособностью совладать с достаточно простой ситуацией. Как симптом раздражительность встречается при:  ✔️психических нарушениях (тревога, психотические расстройства, органическое поражение головного мозга, разные формы зависимости, декомпенсация личностных расстройств и тд) ✔️черепно-мозговых травмах (характеризуется взрывчатостью - внезапной вспышкой сильного раздражения, которая очень быстро проходит) ✔️гормональных нарушениях ✔️слабости, астении при разных соматических заболеваниях и связана с истощаемостью повышенной потребностью в отдыхе (раздражительная слабость). Коррекция реакций раздражения  направлена на выработку совладеющего поведения, способности переключать процессы раздражения и замещать их иными формами реагирования. Хорошим способом избавления от раздражительности является подбор занятий, направленных на выход отрицательных эмоций, например, занятия спортом, йогой, прогулки, творческая деятельность и тд. В случаях, когда реакции раздражения являются следствием заболевания, коррекция поведения должна осуществляться в сочетании с терапией основного заболевания.