PhysioSapiens.ru

🦴 Фасеточный синдром: что это и почему он так распространен Фасеточные суставы (другое название — дугоотростчатые суставы) могут становиться источником хронической боли в шее и пояснице. Это состояние называют фасеточным синдромом. Оно встречается очень часто и нередко становится причиной снижения качества жизни и даже нетрудоспособности. По данным исследований, именно фасеточные суставы ответственны за 15–41% случаев хронической боли в пояснице [Curtis и др., 2020]. Боль может быть как локальной, так и отдавать в соседние области. Чаще всего синдром поражает шейный отдел (55% случаев) и поясничный (31%) [Varlotta и др., 2011]. Боль в пояснице в целом — один из самых частых симптомов в популяции: её хотя бы раз в жизни испытывают 65–80% взрослых в США [Curtis и др., 2020]. Вероятность развития фасеточного синдрома возрастает с возрастом, а также выше у тех, кто в юности занимался тяжёлой физической работой, и у людей с ожирением — из-за повышенной нагрузки на суставы. Дегенеративный спондилолистез чаще всего возникает именно на фоне остеоартроза фасеточных суставов, преимущественно на уровне L4–L5 [Binder и др., 2009].

🧠 Психика и тело: две стороны одной системы Еще в середине XX века британский психиатр и психоаналитик Эдгар Артур Уокер (Walker, 1956) писал, что организм работает как паутина: если потянуть за одну нить, вся структура меняется. Сегодня уже очевидно, что тело и разум не существуют отдельно друг от друга: органы и системы человека постоянно взаимодействуют, и любое нарушение в одном звене отражается на всей системе. 📊 В повседневной клинической практике врачи часто сталкиваются с пациентами, у которых от 25 до 50% симптомов остаются медицински необъяснимыми (Burton, 2003; Escobar и др., 2010; Olde Hartman и др., 2009). Эти случаи тесно связаны с психосоциальными факторами: стрессом, тревогой, депрессией. Поэтому международные рекомендации по ведению таких пациентов, например при боли в пояснице, настоятельно рекомендуют включать скрининг психосоциальных факторов (Delitto и др., 2012). Современная физиотерапия опирается на биопсихосоциальную модель, где биологические, психологические и социальные факторы рассматриваются как единое целое. 📍Эта модель схематично представлена на рисунке к посту (источник: Human Givens Institute, HGI).

Как локализация боли помогает понять природу патологии в области пятки Площадь стопы относительно невелика — всего около 3,2 % поверхности тела у мужчин и 3,1 % у женщин (International Journal of Toxicological and Pharmacological Research, 2023). Но именно в этой компактной зоне может возникать множество источников боли, и характер ее локализации может подсказать реабилитологу корень проблемы. Вот ключевые варианты боли и их возможное происхождение: 1️⃣ Плантарная фасциопатия. При проксимальной форме болезненность сосредоточена в медиальной части бугра пяточной кости, тогда как при дистальной — смещается более дистально (Onishi, 2021; Cooper, 2023). 2️⃣ Стрессовый перелом пяточной кости. Положительный тест на сжатие (медиальное и латеральное давление на пятку вызывает боль) может указывать на микропереломы губчатого вещества (Tu, 2018). 3️⃣ Атрофия жировой подушечки пятки. Болезненность и размягчение при пальпации центральной и проксимальной части указывают на дегенерацию амортизирующей структуры, которая защищает кость от нагрузки (Chang, 2022). 4️⃣ Тарзальный туннельный синдром. Компрессия большеберцового нерва под удерживателем сухожилий сгибателей может имитировать плантарный фасциит. Однако при ТТС боль сопровождается онемением, жжением и покалыванием с иррадиацией на подошву; симптоматика усиливается при перкуссии нерва (Rodríguez-Merchán, 2021). 5️⃣ Невропатия нерва Бакстера. Пережатие первой ветви латерального подошвенного нерва в области медиального бугра может сосуществовать с фасциитом, что осложняет диагностику. Отличительные признаки — хроническая жгучая боль, онемение, парестезии, иногда слабость мышцы, отводящей мизинец (Baxter, 1989; Moroni, 2019; Prem, 2023). Таким образом, даже небольшой участок тела может рассказать очень многое о патологии, если уметь «читать» клинические сигналы. 

Порочный круг Стокса Сколиоз — это сложная трёхплоскостная деформация позвоночника и туловища, которой страдают миллионы людей по всему миру. Около 20% случаев связаны с врожденными, нервно-мышечными или синдромальными состояниями, но основная часть — почти 80% — приходится на идиопатические формы. Существует множество теорий о причинах возникновения сколиоза, но особый интерес представляет модель Яна Стокса — так называемая гипотеза «порочного круга» (vicious cycle). Она была представлена в 2006 году И. А. Ф. Стоксом (I. A. F. Stokes) и коллегами. Суть модели заключается в том, что в период быстрого роста именно механические факторы начинают играть ключевую роль, независимо от исходной причины развития сколиоза. Процесс запускается через триггерное событие. Оно может приводить к образованию клиновидных позвонков, искривлению позвоночника и возникновению постоянной асимметричной нагрузки. Эта нагрузка, в свою очередь, вызывает неравномерный рост позвонков и усиливает их деформацию. Так формируется замкнутый патологический цикл. Исследование Villemure и соавторов с применением метода конечных элементов (finite element method, FEM) показало, что асимметричная нагрузка действительно способствует дальнейшей деформации позвоночника, что подтверждает адекватность модели Стокса для описания прогрессирования идиопатического сколиоза. Основная цель консервативного лечения — разорвать этот цикл и безопасно провести пациента через период активного роста. На иллюстрации слева вы видите пример пациента со сколиозом в нежелательной позе, при которой нагрузка на позвоночник выражено асимметрична. Справа тот же пациент сидит иначе — и нагрузка уже заметно снижается.

🐾 Внутренние мышцы стопы: маленькие, но влиятельные К внутренним мышцам стопы относятся отводящая большой палец стопы (ABH), короткий сгибатель пальцев (FDB) и квадратная мышца подошвы (QP). Они стабилизируют стопу, помогают амортизировать удары, поддерживают своды и стимулируют проприорецепторы на подошве. Во время бега свод стопы ведёт себя как пружина: в момент приземления он сжимается и накапливает энергию, а при отталкивании распрямляется и отдаёт её обратно, обеспечивая до 8–17% всей механической энергии шага. Как их тренировать? Систематический обзор и метаанализ Zhen Wei, Ziwei Zeng, Min Liu, Lin Wang (2022, PLOS ONE) проанализировал 16 исследований (627 участников — бегуны, люди с плоскостопием и здоровые добровольцы), опубликованных с 2011 по 2021 гг. Включённые программы длились от 4 до 16 недель и использовали следующие упражнения: 🔴 SFE (Short Foot Exercise) — подтягивание головок плюсневых костей к пятке без сгибания пальцев. 🟠 Серия упражнений для стопы и голеностопа (включая SFE, разгибание пальцев, захват полотенца, баланс на одной ноге, нагрузку на плюснефаланговые суставы, подъёмы на носки и работу с эластичной лентой). 🟡 SFE с тренировкой стабильности — удержание трёх точек опоры стопы в разных положениях (сидя, стоя, в полуприседе). 🟢 SFE с разгибанием пальцев/большого пальца — комбинация короткой стопы и активного разгибания. 🔵 Упражнения с нагрузкой на межфаланговые и плюснефаланговые суставы — перекаты на переднюю часть стопы, удержание нагрузки и динамическая работа на кончиках пальцев. Что показали результаты ✔️ Медиальный продольный свод: уменьшение опускания ладьевидной кости в среднем на 1,97 мм (95% ДИ: –3,57…–0,36; p = 0,02) и снижение индекса положения стопы на 0,69 балла (95% ДИ: –1,06…–0,32; p = 0,0003) по сравнению с контролем. ✔️ Баланс: во всех исследованиях — улучшение динамического постурального баланса (по тестам FMS, SEBT и др.). ✔️ Пациенты с плоскостопием: снижение боли, улучшение времени достижения минимальной высоты ладьевидной кости при ходьбе, повышение максимальной силы опоры средней части стопы. Вывод исследования: «…данный систематический обзор показал, что тренировка внутренних мышц стопы может оказывать положительное биомеханическое воздействие на медиальный продольный свод, улучшать постуральный баланс нижних конечностей и служить важным методом тренировки.»