172 подписчика
Жизнь без головки плечевой кости: ещё раз про двигательный оптимизм.
В журнале The New England Journal of Medicine только что описали случай 45-летнего строителя, который обратился в больницу из-за боли и отёка правого плеча. Боль усиливалась в течение двух месяцев, хотя периодически беспокоила его и раньше. Обследование показало почти полное разрушение головки плечевой кости (whaaaaaat!?) , большой выпот в суставе, свободно плавающие кальцинированные фрагменты и разрывы сухожилий вращательной манжеты. Врачи диагностировали редкую быстро прогрессирующую артропатию, известную как плечо Милуоки.
Конечно, мы знаем, кем он работал и что много пользовался рукой. И мы не знаем, была ли работа причиной заболевания, ускорила ли уже начавшийся процесс или просто совпала с ним.
Не знаем мы и того, когда именно исчезла головка плечевой кости.
Два месяца нарастающей боли не означают, что разрушение началось два месяца назад. Заболевание могло развиваться значительно дольше, а в последние месяцы изменилось что-то ещё: увеличился выпот, произошло кровоизлияние в сустав, сдвинулись костные фрагменты, усилилось раздражение капсулы или продолжилось повреждение кости. Боль сообщает о состоянии чувствительных тканей и нервной системы, но не работает как счётчик утраченных миллиметров кости.
При этом полностью исключать быстрое разрушение тоже нельзя. Плечо Милуоки относится к быстро прогрессирующим деструктивным заболеваниям, и тяжёлые изменения иногда формируются за несколько месяцев. По одному снимку невозможно восстановить скорость процесса.
Но вернёмся к более интересному вопросу. Как можно пользоваться рукой, если привычного плечевого сустава почти нет? Вот что меня интересует и является центральным вопросом этого поста.
Ответ в том, что движение руки создаёт не одна головка плечевой кости.
Когда мы поднимаем или переносим руку, одновременно движутся лопатка, ключица, плечо и грудная клетка. Работают дельтовидная, грудные мышцы, широчайшая мышца спины и множество других тканей. Локоть, кисть и пальцы при этом могут сохранять нормальную функцию. Человек также учится помогать себе туловищем, поднимать плечевой пояс, прижимать предметы к телу и выполнять задачу в меньшей амплитуде.
Такая рука, скорее всего, уже не могла работать нормально. В описании случая прямо сказано, что активные движения были ограничены. Мы не знаем, продолжал ли мужчина полноценно трудиться непосредственно перед госпитализацией, какие именно действия выполнял и насколько снизилась его сила. Поэтому по этому случаю нельзя утверждать, что отсутствие головки плечевой кости ничему не мешало.
Но некоторая функция сохранялась, и это очень важно для меня и моей повестки двигательного оптимизма.
Мы часто представляем отношения между структурой и движением слишком механически. Целая структура означает хорошую функцию, повреждённая структура означает потерю функции. В живом организме зависимость сложнее. Повреждение меняет возможности, однако итог зависит также от состояния других суставов, мышечной силы, координации, опыта, характера задачи и способности человека находить новые способы движения.
В этом и состоит двигательный оптимизм.
Он не требует отрицать снимки, боль или тяжёлый диагноз. У мужчины была серьёзная патология, которая могла потребовать протезирования. Двигательный оптимизм предлагает другой вывод: даже очень катастрофическое МРТ не сообщает нам заранее весь объём доступной функции.
По снимку нельзя узнать, может ли человек одеться, донести пакет, работать инструментом или поднять руку до определённой высоты. Это выясняют во время разговора, осмотра и выполнения конкретных задач. Есть много интересных кейсов, когда у человека полный отрыв какой-то мышцы, но а)нет боли или снижения функции и б)он случайно узнает об этом на МРТ, сделанному вообще по другому поводу.
Структура задаёт ограничения, я не спорю. Но организм ищет способы действовать внутри этих ограничений.
Иногда запас адаптации оказывается гораздо больше, чем можно было предположить, глядя только на рентгенограмму.
3 минуты
Сегодня