209 подписчиков
Базисный принцип принятия терапевтических решений в медицине -
"Соотношение риск-польза"
Часто в своих постах и лекциях я говорю об этом принципе как о чем-то очевидном.
Но частые споры с коллегами показали, что это не так.
Сегодняшний спор был снова на тему доказательной медицины в плане того, какая она прямолинейная и негибкая до дуболомности.
Клинический случай - пациент после масочного наркоза (плановая операция, достаточно рутинная) впадает в кому неясной этиологии. Анализы ничего толком не показывают, пациент неделю не проходит в себя, собирается консилиум, который по сути не приходит ни к каким четким выводам.
Предложение коллеги - давайте попробуем ноотропы/антиоксиданты - встречают в штыки с аргументацией того, что это плохо изученные препараты.
Аргумент коллеги - человек умирает, давайте что-то делать, тут не до доказательности.
И эта ситуация действительно сложная, в которой можно проиллюстрировать применение принципа риск-польза.
Главный принцип медицины - no nocere, не навреди.
Поэтому любое медицинское вмешательство должно базироваться на том, что вероятность улучшения состояния пациента превышает потенциальные риски.
При этом надо учитывать как степень потенциальной пользы, так и степень потенциального риска.
Мысленный эксперимент - у нас есть таблетка, которая со 100 % вероятностью вылечивает простуду за 1 час, при этом у одного из 200 пациентов возникнет тяжёлый лекарственный гепатит с вероятностью летального исхода.
Будем ли мы таким препаратом лечить простуду? Вряд ли, даже риск в 0.5 % не стоит лечения простуды, которая в 99,9 % пройдет сама без последствий за 1-2 недели.
Другой пример- у пациента тяжёлый бактериальный сепсис, обычные антибиотики не помогают, может помочь только антибиотик резерва, от которого у 20 % пациентов возникает хроническая почечная недостаточность. Если ничего не делать - пациент умрет с вероятностью 95 %.
В данной ситуации мы будем назначать такой токсичный препарат, так как потенциальная польза- сохранение жизни- перевешивает даже такой серьезный риск почечной недостаточности.
Это крайние примеры для демонстрации принципа соотношения риск-польза.
Возвратимся к клиническому случаю, с которого я начал.
Если действительно ситуация ухудшается, ясности, что с этим делать у врачей нет- возможно, что назначение ноотропов/антиоксидантов в таком случае вполне разумно по соотношению риск - польза. Далеко не факт конечно, буквально в предыдущем посте я рассказал, как подобные соображения "делать что то надо" про ковид и гидроксихлорохин только навредили.
Но если врачи уверены, что пациент очень вряд ли сам улучшится и доказанных вариантов лечения нет- условно "экспериментальное лечение" будет разумно по соотношению риск-польза.
Доказательная медицина в том и заключается, что исследования позволяют нам принимать решения о том или ином вмешательстве наиболее обосновано. Именно поэтому в подавляющем большинстве случаев применение подобных препаратов смысла не имеет- взвесить "риск-польза" для них толком невозможно из-за слабой изученности (про обманку уверенности в клиническом опыте писал тут).
В конце важно отметить, что решение о терапевтической стратегии базируется далеко не только на соотношении риск-польза- очень важно учитывать предпочтения пациента, стоимость лечения, доступность лечения, и, несмотря на сказанное выше, и собственный клинический опыт тоже- но только в совокупности со всем остальным.
2 минуты
19 января 2024