66 подписчиков
Потеряем, перепишем медкарту, не напишем что что то делали - поможет ли выиграть дело?
Второй доклад, посвященный экспертным проблемам с медицинскими документами, коих сейчас очень много. Фокус этого доклада направлен на медработников и правоприменителей. Он скорее обобщающий и проблематизирующий.
Как всегда журналисты бдят конференции, где обсуждают острые вопросы, поэтому краткий пересказ доклада уже опубликован на Медвестнике.
Я же хочу дальше развить мысль о том, что по сути медицинская карта это субъективный документ так как он пишется человеком и, соответственно тут будут все человеческие ограничения.
И это проблема, которую почему то никто не пытается продумать и как то регламентировать, несмотря на то, что в нашу жизнь на скоростном поезде влетела электронная медицинская документация.
Вопрос электронной медицинской документации мы начали обсуждать после моего доклада на съезде смэ на прошлой неделе. Эксперты, которые поднимали этот вопрос, указывали на то, что невозможно изменить запись, а если и возможно, то как хорошо, что все изменения фиксируются. А я все не могла отделаться от мысли что это неправильно.
В воскресенье повезла своего котенка на вакцинацию, и, увидев что доктор заполняет электронную медицинскую карту стала расспрашивать его об этом.
Разъясняя мне принципы работы электронной карты, он соглашался с мнением, что изменения в карту вносить категорически нельзя. И даже когда при внутреннем контроле качества (а он у них есть) выявляются какие то ошибки, то нельзя вносить исправления.
Тогда я задаю другой вопрос. "Вот я провожу исследование трупа, диктую у стола, вижу повреждения на трупе, посмертные, но с каким то интересным специфическим краем. Описываю их как могу. Потом выхожу из секции и беру руководство. В какой то момент я нахожу, что за отличительный край я вижу - следы действия грызунов (крыс) и в судебной медицине принято называть это фестончатым краем. Что такое фестон, лично я без понятия, но термин есть термин и он понятен любому судебному медику.
После этого я иду и делаю добавление в протокол - к описанию края своими словами в скобках добавляю уточнение - фестончатым.
Разве это неправильно, сделать такое добавление?
А у Вас так можно?".
Доктор на минуту зависает и тут признается, что да. Есть такие случаи. И когда вспомнил термин. И когда просто забыл что то записать. И когда пациент уже на выходе что то дополнил (по аналогии, когда хирургу в коридоре пациент говорит, доктор, я вспомнил, у меня ещё вот такая то операция была...).
Я спрашиваю - и что Вы делаете в таком случае?
Он отвечает - говорю с людьми, напоминаю, что у нас этот момент не зафиксирован в осмотре, но мы его держим в голове. В большинстве своем люди нормальные и если нормально поговорить, то проблем не возникает.
Заканчиваем прием, доктор даёт нам с Максом (так зовут моего кота) рекомендации по противоглистным препаратам. И вежливо помогает нести мне громадную переноску до ресепшена. Уже дойдя до него, я спрашиваю - а дозировка ведь зависит от веса кота?
И мы оба понимаем, что малыша не взвесили. Он открывает ближайшую смотровую и мы взвешиваем кота, выяснив его гордый вес в один кило сто граммов.
И уже выходя из клиники, я понимаю, что это дополнение он не сможет внести в запись осмотра, ведь он уже закрыл его. Мда...
2 минуты
30 ноября 2023