Как небольшая симпатическая структура стала мишенью для PAIN MANAGEMENT, анестезиологов и кардиологов
Звёздчатый ганглий находится глубоко в нижней части шеи. Его нельзя увидеть без специальной анатомической подготовки, его форма далеко не всегда напоминает звезду, а процедура, которую называют «блокадой звёздчатого ганглия», часто выполняется выше его истинного расположения.
При этом сегодня этой структурой интересуются сразу несколько медицинских направлений.
В PAIN MANAGEMENT блокаду используют при комплексном регионарном болевом синдроме. Анестезиологи и реаниматологи рассматривают её как один из способов временной симпатической нейромодуляции. Кардиологи и электрофизиологи применяют блокаду при рефрактерных желудочковых аритмиях. Обсуждается её роль при PTSD, вазомоторных нарушениях и некоторых проявлениях Long COVID.
А параллельно с обычной блокадой появляются более продолжительные вмешательства: радиочастотное воздействие и крионейролиз.
Но насколько всё это обоснованно?
Где находится звёздчатый ганглий
Звёздчатый ганглий, или ganglion stellatum, обычно формируется при слиянии нижнего шейного и первого грудного симпатических ганглиев.
Классическое слияние встречается не у всех людей. Размер, форма и точное положение структуры вариабельны. Обычно она располагается в области перехода C7–T1, спереди от головки первого ребра и рядом с начальным отделом позвоночной артерии.
Через эту область проходят симпатические пути, связанные с головой, шеей, верхней конечностью и сердцем. Поэтому вмешательство может влиять на вазомоторную регуляцию, потоотделение, температурную асимметрию, некоторые виды боли и симпатическое влияние на миокард. Обзор анатомии звёздчатого ганглия
Почему блокаду выполняют на C6, если ганглий находится у C7–T1
Это один из главных парадоксов процедуры.
Классическую блокаду часто выполняют на уровне C6. Этот уровень проще идентифицировать, он расположен дальше от купола плевры, а сосудистая и мягкотканная анатомия доступна для УЗ-визуализации.
Но на C6 врач обычно не устанавливает иглу непосредственно к самому звёздчатому ганглию. Целью становится фасциальное пространство рядом с шейным симпатическим стволом и длинной мышцей шеи. Эффект зависит от распространения местного анестетика вдоль симпатической цепи.
Исследование Gofeld и соавторов показало возможность выполнения УЗ-направляемой блокады с использованием меньшего объёма местного анестетика по сравнению с традиционными методами. УЗИ позволило контролировать фасциальное распространение раствора. Gofeld et al., Regional Anesthesia and Pain Medicine
Поэтому анатомически более точное описание процедуры на C6 могло бы звучать так:
УЗ-направляемая блокада шейного симпатического ствола с распространением местного анестетика к нижним шейно-грудным симпатическим структурам.
Но историческое название «блокада звёздчатого ганглия» уже прочно закрепилось в медицине.
Как возникает эффект блокады
Местный анестетик временно нарушает проведение импульсов по симпатическим нервным структурам.
На стороне блокады могут появляться:
— миоз;
— частичный птоз;
— покраснение конъюнктивы;
— ощущение заложенности носа;
— повышение температуры верхней конечности;
— изменение периферического кровотока;
— уменьшение потоотделения.
Совокупность миоза, птоза и других глазных проявлений называют синдромом Горнера. После правильно выполненной блокады он может быть ожидаемым признаком симпатического воздействия.
Однако синдром Горнера не равен клиническому успеху.
Он может свидетельствовать о распространении препарата к симпатическим структурам головы, но не доказывает, что боль уменьшится, функция конечности восстановится или желудочковая аритмия прекратится.
Технический эффект и клинический результат — не одно и то же.
Комплексный регионарный болевой синдром
CRPS остаётся наиболее известным болевым показанием для блокады.
Симпатическая нервная система может участвовать в поддержании боли, вазомоторных изменений, отёка, температурной асимметрии и нарушения функции конечности. Но степень её участия у разных пациентов неодинакова.
Метаанализ 2024 года показал, что SGB может уменьшать интенсивность боли при CRPS. Одновременно авторы отметили значительную неоднородность включённых исследований. Метаанализ SGB при CRPS
Следовательно, блокада может быть полезной частью лечения, но она не должна подменять реабилитацию, фармакотерапию, психологическую поддержку и восстановление функции.
Практическая цель блокады нередко заключается не в полном исчезновении боли, а в создании терапевтического окна, во время которого пациент сможет активнее участвовать в реабилитации.
Другие болевые состояния
SGB применяется или изучается при:
— симпатически поддерживаемой боли верхней конечности;
— постгерпетической невралгии;
— фантомной боли;
— некоторых лицевых и головных болевых синдромах;
— отдельных вариантах нейропатической боли.
Но по многим из этих направлений доказательная база представлена небольшими исследованиями и клиническими наблюдениями.
Электрический шторм: новая роль старой блокады
Электрическим штормом называют состояние с повторными эпизодами устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков в течение ограниченного периода времени.
Пациенты могут получать многократные разряды имплантированного кардиовертера-дефибриллятора. Каждый новый эпизод аритмии, дефибрилляция, боль и страх усиливают симпатическую активацию.
Возникает замкнутый круг:
- Желудочковая аритмия.
- Дефибрилляция и стресс.
- Увеличение выброса катехоламинов.
- Повышение электрической нестабильности миокарда.
- Новый эпизод аритмии.
Блокада звёздчатого ганглия временно уменьшает симпатическое влияние на сердце. Чаще обсуждается левостороннее вмешательство, поскольку левый звёздчатый ганглий играет значимую роль в симпатической регуляции желудочков. В отдельных тяжёлых ситуациях рассматриваются двусторонние блокады или установка катетера для продолжительной инфузии.
Метаанализ 2024 года выявил уменьшение желудочковых аритмий и количества дефибрилляций после SGB. Но большинство включённых работ были наблюдательными, поэтому точную величину эффекта и оптимальную технику ещё предстоит определить. Метаанализ при electrical storm
Опубликованы также серии продолжительных блокад с использованием катетеров. Это может обеспечить более стабильную симпатическую модуляцию в ожидании катетерной абляции, хирургической денервации или стабилизации пациента. Continuous SGB: обзор и серия случаев
SGB не заменяет:
— антиаритмическую терапию;
— седацию;
— коррекцию электролитных нарушений;
— лечение ишемии;
— катетерную абляцию;
— механическую поддержку кровообращения;
— хирургическую симпатическую денервацию.
Это дополнительный rescue-инструмент, который может помочь временно разорвать симпатически поддерживаемый цикл аритмии.
PTSD: перспективное, но спорное направление
При PTSD обсуждается хроническая гиперактивация симпатической нервной системы. Это стало основанием для исследований правосторонней SGB как дополнения к стандартному лечению.
В многоцентровом sham-контролируемом исследовании участвовали 113 действующих военнослужащих. Две правосторонние блокады с интервалом две недели дали большее уменьшение выраженности симптомов через восемь недель по сравнению с имитацией процедуры: −12,6 против −6,1 балла CAPS-5. Рандомизированное исследование в JAMA Psychiatry
Однако более раннее рандомизированное исследование не показало значимого преимущества SGB. Популяция участников, длительность наблюдения и протоколы также различались.
Современный систематический обзор оценивает результаты как перспективные, но указывает на небольшое количество рандомизированных исследований. Систематический обзор SGB при PTSD
Поэтому SGB нельзя представлять как процедуру, которая «стирает травму» или «перезагружает мозг». Корректнее говорить о потенциальном уменьшении отдельных симптомов симпатической гиперактивации у некоторых пациентов.
Процедура не заменяет психотерапию, психиатрическую оценку и медикаментозное лечение.
Вазомоторные симптомы и Long COVID
Блокада изучалась при тяжёлых приливах, в том числе у пациенток после лечения рака молочной железы, когда заместительная гормональная терапия может быть нежелательна или противопоказана.
Результаты небольших исследований выглядят обнадёживающе, но механизм длительного эффекта после кратковременной блокады остаётся не полностью понятным. Обзор SGB при вазомоторных симптомах
При Long COVID описывается применение SGB для уменьшения усталости, когнитивных нарушений, обонятельных симптомов и проявлений дисавтономии.
Систематический обзор 2026 года называет метод перспективным, но основная доказательная база всё ещё состоит из небольших наблюдательных исследований. Систематический обзор SGB при Long COVID
Следовательно, это экспериментальное направление, а не стандарт лечения Long COVID.
Как выполняется процедура
По анатомическим ориентирам
Историческая техника основана на пальпации переднего бугорка поперечного отростка C6.
Главный недостаток — отсутствие визуального контроля мягких тканей и сосудов. Врач не видит индивидуальное положение щитовидной железы, пищевода, позвоночной артерии и других структур.
Под рентгеноскопией
Рентгеноскопия хорошо показывает костные ориентиры. При введении контрастного препарата можно оценить его распространение и выявить некоторые варианты неправильного положения иглы.
Но рентген не обеспечивает полноценной визуализации сосудов и мягких тканей.
Под ультразвуком
УЗИ позволяет увидеть анатомию в реальном времени и адаптировать траекторию к конкретному пациенту.
На уровне C6 определяются:
— щитовидная железа;
— сонная артерия;
— внутренняя яремная вена;
— длинная мышца шеи;
— предпозвоночная фасция;
— поперечный отросток C6;
— позвоночная артерия;
— пищевод слева.
Цветовой допплер используется для дополнительной проверки сосудов. Врач контролирует движение иглы и распространение жидкости.
Это не делает процедуру автоматически безопасной. Но позволяет увидеть структуры, которые при работе по анатомическим ориентирам остаются невидимыми.
Под компьютерной томографией
КТ обеспечивает точную пространственную визуализацию нижних шейных и верхних грудных структур. Метод особенно интересен при планировании радиочастотного или криоабляционного воздействия непосредственно в области C7–T1.
Недостатки — лучевая нагрузка, ограниченная доступность и более сложная логистика.
Как оценивают результат
В зависимости от показания оцениваются разные показатели.
При CRPS:
— интенсивность боли;
— температура конечности;
— отёк;
— диапазон движений;
— переносимость реабилитации;
— продолжительность эффекта.
При сосудистых нарушениях:
— температура кожи;
— капиллярное наполнение;
— изменение периферического кровотока;
— субъективные симптомы ишемии.
При электрическом шторме:
— количество эпизодов VT/VF;
— количество дефибрилляций;
— потребность в антиаритмических препаратах;
— время до рецидива;
— возможность перехода к окончательному лечению.
Появление синдрома Горнера говорит о симпатическом эффекте в области головы, но не заменяет оценку исходного клинического показания.
Возможные осложнения
Несмотря на малый объём вмешательства, область шеи анатомически насыщена.
Описаны:
— внутрисосудистое введение;
— системная токсичность местного анестетика;
— гематома шеи;
— дисфония;
— дисфагия;
— блокада возвратного гортанного нерва;
— блокада диафрагмального нерва;
— эпидуральное или интратекальное распространение;
— повреждение сосудов;
— пневмоторакс;
— инфекционные осложнения;
— компрометация дыхательных путей.
Систематический обзор осложнений показывает, что нежелательные явления описаны как при landmark-технике, так и при процедурах под визуальным контролем. УЗИ уменьшает неопределённость, но не отменяет необходимость подготовки, мониторинга и готовности к немедленному лечению осложнений. Систематический обзор осложнений SGB
Радиочастотное воздействие
Если обычная блокада даёт временный эффект, возникает вопрос: можно ли сделать воздействие более продолжительным?
Pulsed radiofrequency
PRF создаёт импульсное электрическое поле с ограниченным термическим воздействием. Метод принято рассматривать преимущественно как нейромодуляцию.
Для звёздчатого ганглия опубликованы серии случаев и небольшие ретроспективные исследования при CRPS, постгерпетической невралгии, фантомной боли и других состояниях.
Доказательств пока недостаточно, чтобы считать PRF стандартным продолжением любой успешной блокады.
Conventional thermal RFA
При thermal RFA создаётся контролируемое термическое повреждение симпатической ткани.
В ретроспективном исследовании 67 пациентов с рефрактерным CRPS I верхней конечности устойчивое уменьшение боли не менее чем на 50% в течение двух лет было зарегистрировано у 67,6% пациентов после CT-guided RF-нейролиза и у 21,2% после блокады. Kastler et al., European Radiology
Результат выглядит впечатляюще, но исследование не было рандомизированным. Оно проводилось под КТ, а данные собирались в течение длительного периода.
Также опубликованы серии радиочастотной абляции звёздчатого ганглия при электрическом шторме. Пока это вмешательство для тщательно отобранных рефрактерных пациентов, а не стандартная процедура первой линии. Серия RFA при electrical storm
Крионейролиз
Криовоздействие временно нарушает функцию нервной ткани за счёт контролируемого замораживания. Теоретически это позволяет получить более длительный эффект по сравнению с местным анестетиком.
В 2024 году опубликовано исследование восьми пациентов с CRPS, которым выполнили чрескожную криоабляцию звёздчатого ганглия. Это небольшая ретроспективная серия, поэтому она прежде всего подтверждает техническую осуществимость метода. Latour et al., JVIR
Другим направлением стали рефрактерные желудочковые аритмии.
В серии из 17 пациентов CT-guided крионейролиз левого звёздчатого ганглия уменьшил медиану количества дефибрилляций за 24 часа с 3 до 0. Отсутствие необходимости в дефибрилляции через 24 часа зарегистрировано у 14 из 17 пациентов. Исследование в Radiology
Но контрольной группы не было, пациенты были крайне тяжёлыми, а выборка оставалась небольшой.
Поэтому крионейролиз пока следует рассматривать как развивающуюся технологию для отдельных рефрактерных случаев.
Положительная диагностическая блокада может поддержать гипотезу о симпатическом компоненте заболевания. Но она не является автоматическим показанием к разрушению или замораживанию симпатических структур.
Необходимо учитывать:
— клинический диагноз;
— величину и длительность эффекта блокады;
— альтернативные методы лечения;
— возможность восстановления функции;
— риск необратимых или продолжительных нежелательных эффектов;
— опыт мультидисциплинарной команды.
Что мы пока не знаем
Несмотря на десятилетия применения SGB, остаётся много вопросов:
— какой уровень инъекции оптимален для разных показаний;
— какой объём местного анестетика обеспечивает достаточное распространение;
— какой маркер лучше подтверждает успешный блок;
— какие пациенты с CRPS ответят на симпатическую блокаду;
— кому SGB действительно помогает при электрическом шторме;
— нужна ли левосторонняя или двусторонняя блокада;
— когда оправдана установка катетера;
— можно ли прогнозировать ответ на RFA или крио по результату диагностической блокады;
— какова долгосрочная безопасность абляционных вмешательств;
— насколько воспроизводим эффект при PTSD и Long COVID.
Ответы потребуют проспективных исследований, единых критериев результата и прямого сравнения техник.
Заключение
Звёздчатый ганглий — небольшая анатомическая структура на пересечении интервенционной боли, регионарной анестезии, интенсивной терапии и кардиологии.
Обычная блокада создаёт временное симпатическое воздействие. Она может использоваться как диагностический инструмент, часть мультимодального лечения боли или rescue-вмешательство при рефрактерных желудочковых аритмиях.
Радиочастотные и криогенные технологии обещают более длительный эффект, но доказательная база для них пока значительно уже.
Самое важное начинается не с иглы.
Оно начинается с вопроса:
Какую клиническую гипотезу мы проверяем — и что изменим в лечении пациента после получения результата?
Именно это отличает осмысленную интервенционную медицину от выполнения процедуры ради самой процедуры.
#ЗвёздчатыйГанглий #БлокадаЗвёздчатогоГанглия #StellateGanglionBlock #РегионарнаяАнестезия #ИнтервенционнаяМедицина #ЛечениеБоли #УЗНавигация #УЗИВАнестезиологии #СимпатическаяНервнаяСистема #ЭлектрическийШторм #ЖелудочковаяТахикардия #КомплексныйРегионарныйБолевойСиндром #РадиочастотнаяАбляция #Крионейролиз #МедицинскоеОбразование