Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — один из важнейших аспектов безопасности в акушерстве. Беременность и послеродовой период сами по себе повышают риск тромбозов в 5–10 раз, а кесарево сечение увеличивает этот риск еще в 3–6 раз по сравнению с естественными родами.
Тактика профилактики всегда индивидуальна и зависит от суммы баллов факторов риска. Ниже приведены современные подходы, основанные на клинических рекомендациях (включая RCOG, Американскую коллегию акушеров-гинекологов и российские протоколы).
1. Оценка риска (Обязательный этап)
Врач должен оценить риски на этапе постановки на учет, при поступлении в роддом и сразу после родов. Выделяют группы риска:
· Низкий риск- кесарево сечение плановое, без дополнительных факторов риска, возраст < 35 лет, ИМТ < 30.
· Средний риск- экстренное КС, возраст > 35 лет, ИМТ 30–40, многоплодная беременность, варикозная болезнь, курение, преэклампсия, длительный постельный режим.
· Высокий риск- тромбоз/ТЭЛА в анамнезе, наследственные тромбофилии (особенно дефицит антитромбина III, мутация Лейдена), тяжелая преэклампсия, сочетание 3 и более факторов среднего риска, ИМТ > 40.
2. Профилактика во время беременности (До операции)
Если у беременной выявлены факторы высокого риска ТЭЛА, профилактику начинают задолго до родов.
· Низкомолекулярные гепарины (НМГ)- препараты выбора на весь период беременности (например, эноксапарин натрия, надропарин кальция). Они не проникают через плаценту.
· Немедикаментозные методы:
· Компрессионный трикотаж (чулки или бинты) — особенно при варикозе.
· Лечебная физкультура, избегание долгого сидения/стояния.
· Достаточный питьевой режим.
3. Профилактика во время операции Кесарева сечения
· Регионарная анестезия-пинальная или эпидуральная анестезия предпочтительнее общего наркоза, так как она снижает венозный стаз и риск гиперкоагуляции.
· Механическая защита-всем женщинам во время операции (если нет противопоказаний) должны использоваться компрессионные чулки или устройства перемежающейся пневмокомпрессии на голени/бедра. Они «разгоняют» кровь по венам на фоне неподвижности.
4. Профилактика после родов/операции (Самый критический этап)
Длительность и метод профилактики напрямую зависят от группы риска.
А. Немедикаментозная (ВСЕМ пациенткам после КС)
· Ранняя активизация-ставать с кровати нужно уже через 6–8 часов после операции (если позволяет состояние и обезболивание).
· Компрессионный трикотаж-ношение чулок 2-го класса компрессии (или эластичное бинтование) минимум 5–7 суток, а при наличии факторов риска — до 6 недель.
· Адекватная гидратация-обильное питье (если нет ограничений по другим показаниям) для разжижения крови.
Б. Медикаментозная (Антикоагулянты)
Назначение препаратов «разжижающих» кровь — ключевой момент.
· Когда начинать?
· Если риск невысокий и операция прошла без осложнений- НМГ могут не назначаться, достаточно ранней активизации и компрессии.
· Если риск средний или высокий - препарат вводится через 6–12 часов после операции (при отсутствии активного кровотечения и адекватном гемостазе). После спинальной/эпидуральной анестезии интервал введения строго соблюдается для предотвращения спинальной гематомы.
· Какие препараты?
· Низкомолекулярные гепарины (НМГ)- эноксапарин натрия (Клексан), надропарин кальция (Фраксипарин), далтепарин. Дозы подбираются профилактические, в зависимости от массы тела.
· Как долго?
· Средний риск- минимум 7 дней (до выписки).
· Высокий риск (или сохраняются факторы риска)- минимум 6 недель послеродового периода.
В. Особый случай- тромбофилия и ТЭЛА в анамнезе
Эти пациентки обычно получают НМГ всю беременность. После КС они переходят на лечебные дозы или продолжают профилактические дозы дольше обычного. Часто к 6-й неделе их «переводят» на непрямые антикоагулянты (варфарин), совместимые с грудным вскармливанием, если лечение нужно продолжить.
5. Разрешены ли НМГ при грудном вскармливании?
Да. Низкомолекулярные гепарины, как и варфарин, не проникают в грудное молоко в значимых дозах и не действуют на ребенка. Прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран) при ГВ запрещены, так как данных об их безопасности недостаточно.
6. Симптомы ТЭЛА (Памятка для пациентки)
Врач должен информировать женщину, при каких симптомах нужно срочно вызывать скорую (даже если она на профилактике):
· Внезапная одышка или резкое усиление дыхания.
· Острая боль в груди, усиливающаяся при вдохе.
· Кровохарканье.
· Потеря сознания, резкая тахикардия.
Важно! Самоназначение препаратов при подозрении на тромбоз недопустимо, так как сначала нужно подтвердить диагноз и исключить кровотечение.
Данная информация носит справочный характер. Необходимо проконсультироваться с лечащим врачом акушером-гинекологом или гемостазиологом.