Нормативная база
С 1 января 2025 года клинические рекомендации обязательны к применению. Качество медицинской помощи оценивается экспертами на их основании. В разделе 19.65 приказа № 203н приведены критерии оказания помощи при анафилактическом шоке у взрослых и детей. Все выполненные действия необходимо отражать в медицинской документации. Согласно приказу о порядке оказания стоматологической помощи взрослому населению (2021) каждая клиника должна быть оснащена автоматическим наружным дефибриллятором (АНД), а также специальной укладкой с необходимыми лекарственными средствами.
Профессиональный стандарт врача-стоматолога предусматривает готовность к оказанию экстренной и неотложной помощи, владение навыками сердечно-легочной реанимации и умение оценивать результативность проводимого медикаментозного лечения.
Экстренная медицинская помощь должна быть начата немедленно!
Эпидемиология неотложных состояний в стоматологии
Согласно данным французского исследования "Medical emergencies in dental practice", в клинической практике чаще всего встречаются неотложные состояния легкой и средней степени тяжести. Наиболее распространенными среди них являются вазовагальные реакции и эпизоды артериальной гипотензии.
Легкие и средние состояния
Как было упомянуто ранее, в стоматологии встречаются неотложные состояния легкой и средней тяжести. Наиболее распространена вазовагальная реакция — 43,9%, далее ортостатическая гипотензия — 23,5%, гипогликемия — 16,1%, легкие аллергические реакции — 5,3% и гипервентиляция — 5,2%. Обычно помощь ограничивается укладыванием пациента, введением глюкозы и психологической поддержкой.
Реже встречающиеся неотложные состояния
Реже наблюдаются проглатывание инородных тел (2,2%), бронхообструкция (1,1%), гипертонический криз (0,7%) и судороги (0,7%).
Тяжелые состояния (критические)
Критические состояния возникают редко: тяжелые аллергические реакции (0,4%), аспирация (0,5%), остановка сердца (0,2%), острый коронарный синдром (0,25%) и инсульт (0,1%). Несмотря на редкость, они требуют готовности персонала к экстренной помощи.
Основные аллергены в стоматологии: латекс, местные анестетики, антибиотики и НПВС. У части пациентов с аллергией на авокадо, банан и киви возможна перекрестная реакция на латекс.
Анафилаксия
Анафилаксия представляет собой тяжелую системную аллергическую реакцию, которая развивается стремительно и требует немедленного оказания медицинской помощи. Диагноз устанавливается клинически. Один из основных диагностических критериев — острое начало заболевания с вовлечением двух и более систем органов.
Реакция затрагивает кожу и слизистые: эритема, гиперемия, генерализованный зуд, крапивница, отек губ и языка, периорбитальный отек, конъюнктивит.
При поражении дыхательной системы возможны: ринорея, чихание, кашель, бронхоспазм, дисфония и стридор — при отеке гортани это жизнеугрожающее состояние с риском асфиксии.
Сердечно-сосудистая система реагирует тахикардией, реже брадикардией, нарушениями ритма, падением систолического давления более чем на 30% от исходного, вплоть до остановки сердца.
Со стороны нервной системы — головная боль, возбуждение или, напротив, вялость, страх смерти, судороги, потеря сознания. Возможны и желудочно-кишечные симптомы: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
Аллергологические тесты не дают 100% гарантии — реакция может развиться даже при отрицательных результатах.
Дополнительная диагностика
Симптом белого пятна оценивают следующим образом: надавливают на ногтевое ложе, затем убирают палец — цвет должен восстановиться за 2 секунды. Если цвет не восстанавливается в течение нескольких секунд, это свидетельствует о нарушении периферической циркуляции. Если оценка по ногтевому ложу невозможна (например, при покрытии ногтей лаком или гелем), симптом оценивают на коже грудной клетки.
Протокол премедикации перед вмешательством
Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом (анафилаксия в прошлом, хроническая крапивница и др.), а также пациентам с бронхиальной астмой перед оперативным вмешательством стоит провести премедикацию. За 1 час до процедуры назначают: дексаметазон 4–8 мг или преднизолон 30–60 мг внутримышечно либо внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида, а также клемастин 0,1% 2 мл или хлоропирамин 0,2% 1–2 мл — внутримышечно либо внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы.
Препарат первой линии — адреналин
Причины, по которым адреналин считается препаратом первой линии при анафилаксии:
- Действует быстро — эффект развивается уже в первые минуты, а при анафилаксии счет идет исключительно на минуты.
- Стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы — вызывает вазоконстрикцию и повышает давление, устраняя гипотензию и шок.
- Расслабляет бронхи — снимает обструкцию дыхательных путей.
- Подавляет дегрануляцию тучных клеток и базофилов — уменьшает выброс гистамина и других медиаторов аллергии.
- Действует быстрее антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов — те влияют на гемодинамику и бронхоспазм медленнее и не напрямую, а в первые минуты анафилаксии это критично.
Алгоритм помощи при анафилаксии
Вызвать СМП (103 или 112). Уложить горизонтально, ноги приподнять. При нарушении дыхания — полусидя. Беременную — на левый бок. Первый препарат — адреналин 0,1%, внутримышечно, в переднюю латеральную поверхность бедра:
- Взрослые — 0,5 мл
- Дети 6–12 лет — 0,3 мл
- Дети до 6 лет — 0,15 мл
Затем: венозный доступ + NaCl 0,9% (500–2000 мл в зависимости от давления). Глюкокортикостероиды в/в или в/м: преднизолон 60–120 мг, или дексаметазон 8–16 мг, или гидрокортизон 200 мг. При бронхоспазме — сальбутамол ингаляционно. Антигистаминные — только после стабилизации давления. Анафилаксия является абсолютным показанием к госпитализации.
Отек Квинке
Отек Квинке представляет собой локализованный отек кожи и слизистых (губы, язык, периорбитальная область). При вовлечении гортани развивается жизнеугрожающее состояние. Пациент отмечает осиплость голоса, появляется стридор, затрудняется дыхание. Асимметричный отек без аллергена на фоне лихорадки и системной инфекции не является отеком Квинке. В практике встречается тромбоз кавернозного синуса. Лечение: антигистаминные + глюкокортикостероиды.
СЛР и дефибриллятор
Начало сердечно-легочной реанимации должно осуществляться немедленно после распознавания остановки кровообращения — на оценку состояния отводится не более 10 секунд. Пациента не перемещают с кресла: его переводят в горизонтальное положение и обеспечивают жесткую опору под спиной.
Во время анализа ритма и разряда нельзя касаться пациента. Реанимационные мероприятия продолжают до восстановления самостоятельного кровообращения, передачи пациента бригаде скорой помощи либо принятия решения о прекращении реанимации в соответствии с действующими рекомендациями.
Готовность команды — ключевой фактор безопасности пациентов
Неотложная ситуация в кресле случается внезапно. И в этот момент нет времени вспоминать алгоритм или искать укладку. Все решает то, как персонал был подготовлен заранее. Знание алгоритмов, отработанные навыки и укомплектованная укладка — три составляющих готовности клиники. Ни один упомянутый фактор не заменяет другие два. Перед каждым вмешательством важно проводить сбор аллергологического анамнеза. Все аллергические заболевания верифицируются у аллерголога-иммунолога.
Обучение в Rocada Academy
Rocada Academy проводит офлайн- и онлайн-курсы с разбором реальных клинических случаев, отработкой навыков на манекенах и актуальной нормативной базой. Здесь теория сразу превращается в практику.
Более 15 направлений для специалистов, врачей и руководителей:
Детская стоматология · Зуботехническая лаборатория · Имплантология и хирургия · Менеджмент · Неотложная помощь · Обезболивание · Ортодонтия · Ортопедия · Пародонтология · Терапия · Цифровая стоматология · Эндодонтия
Выберите программу, которая поможет вывести вашу практику на новый уровень. Расписание ближайших курсов — на сайте Rocada Academy.
