"А это точно всё нужно?" - этот вопрос пациенты часто задают на консультациях. И я их понимаю. Когда человек открывает органайзер с таблетками, а там утро, день, вечер — и в каждом отсеке по несколько препаратов, возникает тягостное ощущение, что ты глубоко нездоровый, безнадежно больной человек.
Но современная кардиология смотрит на это иначе: сегодня человек после инфаркта миокарда может жить долго и активно именно потому, что принимает много лекарств одновременно. И парадокс моет быть в том, что чем грамотнее лечение — тем больше препаратов в схеме. В разумных пределах, конечно))
Разберём на реальном примере из недавнего.
Мужчина, 63 лет.
Два года назад перенёс обширный инфаркт миокарда. До больницы доехал не сразу: сначала терпел боль дома, потом ждал скорую. В итоге стент поставили только спустя несколько часов. Сердце спасти удалось, но часть миокарда уже погибла.
После выписки осталась хроническая сердечная недостаточность. Фракция выброса — 28%. Одышка при быстрой ходьбе, усталость, давление невысокое. Плюс — сахарный диабет второго типа.
И вот тут начинается то, о чём многие не знают.
Такой пациент получает не «таблетку от сердца», а целую систему защиты сразу по нескольким направлениям.
Что входит в лечение?
Сначала — базовая защита после инфаркта:
1. Два антиагреганта для профилактики тромбов (тикагрелор и аспирин). Через год останется один аспирин.
Статин в высокой дозе для снижения риска повторного инфаркта. Вместе с эзетимибом.
Уже минимум четыре препарата.
Дальше — лечение сердечной недостаточности. По современным рекомендациям здесь работает так называемая "большая четвёрка":
бета-блокатор
глифлозин - ингибитор SGLT2
антагонист минералокортикоидных рецепторов - спиронолактон или же эплеренон
препарат на основе сакубитрила/валсартана.
Именно последняя группа в последние годы серьёзно изменила прогноз у пациентов с низкой фракцией выброса. Люди реже попадают в больницу и дольше сохраняют активность. То есть плюсуем еще четыре.
Плюс — терапия диабета. К глифлозину еще метформин.
Еще диуретик, т.к. была задержка жидкости на фоне сердечной недостаточности.
В итоге у нашего пациента получилось 10 препаратов постоянного приёма.
И это еще без препаратов "от аритмии" - если бы она у него была. Без антикоагулянтов, которые добавляются при фибрилляции предсердий.
То есть по меркам кардиологии это даже не «самый тяжёлый» пациент.
Главная проблема — даже не количество таблеток, а стоимость лечения.
Первые месяцы мужчина принимал оригинальные препараты. Часть получал льготно. Потом льготы закончились — и ежемесячные расходы стали слишком заметными.
И вот здесь многие пациенты совершают опасную ошибку.
Они не заменяют препараты — они просто начинают их отменять самостоятельно:
"этот слишком дорогой",
"этот вроде от давления, а оно и так низкое",
"без этого месяц похожу, а там посмотрим".
Обычно первым под удар попадает именно современная терапия сердечной недостаточности, потому что она одна из самых дорогих.
Хотя именно она напрямую влияет на прогноз.
Можно ли заменить оригинальный препарат?
Иногда — да.
Но важно понимать разницу между "самым дешёвым аналогом" и качественным препаратом с тем же механизмом действия.
Например, пациенту заменили оригинальный сакубитрил/валсартан на Валсарепин — российский препарат той же комбинации. И для многих пациентов это хорошая возможность не выбирать между эффективным лечением и семейным бюджетом.
Потому что плохой сценарий выглядит так: человек не покупает препарат вовсе.
А хороший — продолжает принимать полноценную схему, пусть и с грамотной заменой части оригинальных лекарств.
То же касается статинов и некоторых других препаратов: в реальной практике пациенты часто переходят на достойные препараты с доказанной биоэквивалентностью оригиналу просто для того, чтобы не бросить лечение через полгода. Например, не крестор, а розулип, либо розукард. Не брилинта, а когавант. И т.д. Главное, чтобы производитель был известным и достойным.
И это важнейший принцип современной кардиологии:
Лучше качественный аналог, чем полная отмена жизненно важной терапии.
Почему нельзя "убрать хоть что-нибудь"?
Потому что в кардиологии правильно назначенные препараты не дублируют друг друга.
Один снижает риск внезапной смерти.
Другой — риск повторного инфаркта.
Третий — замедляет ремоделирование сердца.
Четвёртый — уменьшает вероятность госпитализации.
Пятый — защищает почки при диабете.
Со стороны кажется: "слишком много таблеток".
Но если посмотреть глубже — это буквально несколько уровней защиты, которые удерживают пациента от нового инфаркта, тяжёлой декомпенсации или инвалидности.
Именно поэтому современные кардиологические пациенты живут гораздо дольше и качественнее, чем 20–30 лет назад.
Да, ценой ежедневной терапии. И задача врача - не только подобрать идеально подходящие лекарства, но и по возможности уменьшить стоимость лечения без потери его качества.