Исповедь кардиолога. Почему рутинное ЭКГ у здоровых людей - это не спасательный круг, а входной билет в воронку ненужных обследований. Когда кардиограмму делать не нужно, а когда пора к врачу? Чек-лист для пациента.
Привет, друзья. С тех пор, как я стал рыться в бесконечных исследованиях доказательной медицины, я отчетливо начинаю понимать сегодняшнюю проблему здравоохранения, имя которой-дефицит средств.
Со времен появления в России первых диагностических центров все мы склонны оценивать эффективность своих обследований по количеству "находок", вместо ответа на простой вопрос: " А как эти находки сказываются на моем здоровье?" Сегодня, пожалуй, самая скандальная публикация.
Оказывается, среди человеческих зависимостей появилась еще одна. И имя ей - ЭКГ.
В любом уважающем себя чекапе есть священная триада: общий анализ крови, флюорография и, конечно же, ЭКГ.
Последняя давно перестала быть чисто медицинским методом исследования - она превратилась в ритуал, без которого и пациент, и врач чувствуют себя голыми.
Кардиограммы сегодня делают втрое чаще, чем десять лет назад, но далеко не всегда для этого есть настоящие показания. Кардиологи смотрят на эту гору бумажных лент и чувствуют себя, примерно как священники, которым каждое утро исповедуются в одних и тех же грехах - грехе мнительности, помноженном на грех желания еще что-нибудь продать ближнему своему т.е грех маркетинга:) .
Причина этого бума проста : и мы сами, и врачи боимся пропустить то, что не болит, боимся судебных исков. Но, как это часто бывает в медицине, благие намерения выстилают дорогу к гипердиагностике.
И сейчас я расскажу, почему большинство из вас может выбросить свою ежегодную ЭКГ в мусор, не читая, а когда эта лента действительно может превратиться в спасательный круг.
Эпидемия зубцов. Статистика не в нашу пользу
Если бы количество сделанных ЭКГ напрямую коррелировало со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, мы бы уже жили в мире без инфарктов.
Но статистика упряма. По данным исследования, опубликованного в JAMA Internal Medicine в 2017 году (Bhatia et al.), среди пациентов с низким сердечно-сосудистым риском, прошедших рутинную ЭКГ, вероятность каскада последующих ненужных тестов возрастает в разы.
За ними следуют стресс-тесты, эхокардиографии и даже коронарные ангиографии. И всё это - без улучшения конечных исходов. Более того, каждая лишняя нормальная ЭКГ у тревожного человека с вероятностью 1 к 10 порождает ложноположительные отклонения: небольшая элевация ST, "неспецифические изменения Т-волны", "синусовая тахикардия". И вот вы уже не здоровый человек, а пациент с "подозрением на ишемию миокарда".
USPSTF (United States Preventive Services Task Force) еще в 2018 году вынесла суровый вердикт: рутинный скрининг с помощью ЭКГ покоя или с нагрузкой у бессимптомных взрослых с низким сердечно-сосудистым риском не рекомендуется (степень D - "не рекомендовано").
Для пациентов с промежуточным или высоким риском - доказательств недостаточно (степень I). Американский колледж кардиологии (ACC) и Американская ассоциация сердца (AHA) также не поддерживают ежегодную "профилактическую" кардиограмму у бессимптомных людей без факторов риска. Но кто читает эти скучные гайдлайны, когда есть красивые частные клиники с пакетом "Кардио-профи"?
Почему мы это делаем? Исповедь кардиолога
Причин тут несколько, и каждая из них - отдельный шедевр человеческих страхов, опасений и перестраховок.
Первая - юридическая паранойя. Врачу проще назначить ненужное исследование, чем потом объяснять адвокату пациента, почему он не назначил ЭКГ перед плановой операцией по удалению вросшего ногтя. Вторая - святая вера пациента в то, что "провериться", означает обмануть смерть. Это порождает индустрию чекапов, где ЭКГ является дешёвым и быстрым аттракционом, создающим иллюзию контроля. (К слову, я уже писал о том, как чекапы превращают здоровых в больных - почитайте, это прямо связано с нашей темой.)
Третья - это "синдром собаки Павлова" у самих врачей: услышал слово "возраст" - назначил ЭКГ. Увидел цифру 50 - назначил ЭКГ. Пациент сказал "у меня колет в боку после жирного" - назначил ЭКГ.
И, наконец, ложноположительные находки. ЭКГ - не бинарная шкала "болен/здоров". Это график, полный нюансов. Варианты нормы могут выглядеть устрашающе для неподготовленного глаза.
Но если пациент уже увидел в заключении "неспецифические изменения реполяризации", его мозг рисует картину скорой смерти.
Дальше - путешествие в затягивающую воронку: холтер, эхо, консультации, иногда КТ-коронарография. Всё это стоит денег, нервов и времени, а заканчивается словами: "У вас всё в порядке, это вариант нормы".
Когда же ЭКГ действительно нужна? Чек-лист для пациента
Вот здесь мы переходим от цинизма к пользе.
ЭКГ - отличный инструмент, если его применять по показаниям. И часть этих показаний вы можете определить сами, до визита к врачу. Выучите этот короткий чек-лист. Три пункта требуют срочного обращения. При их наличии ЭКГ нужно сделать в ближайшие часы, а не планово на следующей неделе.
- Боль в грудной клетке (давящая, жгучая, сжимающая, с иррадиацией в левую руку, челюсть, спину) в момент приступа или сразу после него. О правилах поведения при этих симптомах я писал. Обязательно прочитайте! Это жизненно важно!
- Эпизоды потери сознания (обмороки), особенно без видимой причины.
- Ощущение перебоев в работе сердца - "кувырков", замираний, нерегулярного пульса, если это повторяется часто и вызывает дискомфорт.
Эти три симптома - красные флаги, при которых ЭКГ не просто обоснованна, а обязательна и не терпит отлагательств. И лучше делать это, вызвав скорую.
Далее следуют ситуации, когда кардиограмма также показана, но не требует экстренности:
- Внезапно возникшая одышка при обычной нагрузке или в покое, особенно в сочетании с холодным потом или слабостью.
- Подготовка к крупной операции (по решению анестезиолога, а не "на всякий случай"). Но даже тут современные руководства говорят, что у пациентов без симптомов и факторов риска, идущих на операцию низкого риска, рутинное ЭКГ не влияет на периоперационные осложнения.
- Наследственность - внезапная сердечная смерть у близких родственников в молодом возрасте (до 50 лет), известные генетические кардиомиопатии.
- Приём некоторых лекарств (например, старт антиаритмической терапии, контроль при химиотерапии), но это уже забота врача.
Если вы здоровы, не имеете ни одного из этих пунктов, ваш риск по шкале SCORE2 -низкий (а для этого даже не нужно сдавать анализы - достаточно знать своё давление, возраст и... курите ли вы), то ежегодное ЭКГ - это ритуал, не более полезный, чем посещение знахарки (она-то уж точно многое найдет). Исключение составляют профессиональные осмотры (лётчики, водители спецтранспорта), но там свои правила, установленные скорее юристами, чем врачами.
Может ли сам пациент понять свою ЭКГ?
Ответ короток и жесток: нет. И даже не пытайтесь. В интернете есть десятки "расшифровок" с картинками, но это лишь порождает цифровую ипохондрию. Вы не отличите синусовую аритмию (которая является нормой у молодых людей) от мерцательной аритмии (которая требует немедленного лечения). Вы примете ювенильную Т-волну за инфаркт, а раннюю реполяризацию - за перикардит. Даже врачи других специальностей часто звонят кардиологам в ужасе от "страшной ЭКГ", которая на поверку оказывается вариантом нормы.
Однако есть несколько грубых вещей, которые, если вы их заметите, требуют срочной консультации:
- Компьютерное заключение, выделенное жирным шрифтом или красным цветом: "Фибрилляция предсердий", "Полная блокада левой ножки пучка Гиса", "Острый инфаркт миокарда", "АВ-блокада III степени". Если вы видите такие слова - не надо гуглить, просто немедленно обратитесь к врачу.
- Если аппарат пишет "отклонение электрической оси вправо" или "синусовая тахикардия", а вам 25 лет и вы только что выпили эспрессо - это не повод для паники. Паниковать нужно при болях, а не при строках в заключении.
В идеале вашу ЭКГ должен интерпретировать живой кардиолог, сопоставляя её с вашими симптомами, возрастом, анамнезом. Иначе это просто гадание, выполненное на миллиметровой бумаге.
Освобождение от магии плёнок
Закончу на оптимистичной ноте. Отказ от ненужных ЭКГ - это не экономия на здоровье. Это экономия вашего душевного спокойствия. Представьте, сколько ложных страхов рождается в мире каждый день, пока вы таращитесь на график с зубцами. ЭКГ - не волшебный амулет, отводящий инфаркт.
Это всего лишь инструмент, который великолепен тогда, когда у вас что-то болит, колет или сжимается. В отсутствие симптомов и факторов риска этот инструмент - пустая трата времени, ресурсов и нервных клеток. Лучше потратьте эти деньги на удобные кроссовки. Они, в отличие от ленты ЭКГ, реально снижают риск.
Хештеги: #ЭКГ #кардиология #скрининг #гипердиагностика #доказательнаямедицина #медицинскийдзен #чекап #здоровье #мифыоздоровье #USPSTF #Bhatia2017 #кардиограмма