Здравствуйте, я профессор психиатр Азат Азат Асадуллин, и сегодня я хочу ответить на вопрос подписчика: он касается того, что же такое доказательная медицина, ну и попутно я разберу, почему она безопаснее, чем основанная на убеждениях.
Когда в кабинете ко мне приходит пациент и после консультации говорит: «Доктор, я не хочу принимать антидепрессанты — это же химия! Лучше травки, лучше психотерапия, лучше вообще ничего», — я не спорю. Я задаю один вопрос: «А вы уверены, что знаете, о чём говорите?» Не об идеологии, не о страхе перед таблетками, а о том, на чём основан ваш выбор: на доказательствах или на мнении соседа из подъезда? Или даже на убежденности коллег, что этот метод работает, но исследования подтвердили, что это далеко не так?
Потому что между «я так думаю» и «это работает» — пропасть. И эта пропасть называется доказательной медициной.
Доказательная медицина — это не модное слово, не бюрократическая формальность и уж точно не попытка лишить врача свободы мысли. Это система принятия решений, построенная на трёх столпах: лучших доступных научных данных, клиническом опыте врача и ценностях пациента. Но ключевое здесь — лучшие доступные данные. Потому что без них мы возвращаемся в XIX век, когда лечили меланхолию кровопусканием, а истерию — брызганием холодной водой.
А недоказательная медицина — это всё, что строится вне этой системы. Это лечение по интуиции, по привычке, по рекламе, по личному успеху с одним пациентом, по авторитету учителя (пусть даже и профессора), по красивой теории, которая «звучит логично». Это когда врач говорит: «Мне всегда помогал амитриптилин — значит, и вам дам». Или: «Этот новый препарат рекламируют все — наверное, он лучший». Или, что особенно опасно: «Я не верю в диагнозы — у вас просто душа болит».
Но психиатрия — не философия. Это медицина. А в медицине каждое решение должно быть проверено. Не на словах, а в рандомизированных контролируемых исследованиях, в систематических обзорах, в мета-анализах. Потому что только так можно попытаться отделить реальный эффект от плацебо, случайности или временного улучшения.
Как пишут Джон Геддес и Стюарт Карни в своей статье «Recent Advances in Evidence-Based Psychiatry»(2021), доказательная психиатрия требует парадигмального сдвига: перестать опираться на школы, идеологии и теоретические конструкции и начать смотреть на то, что действительно работает для пациента. Это не значит, что теория не важна. Но она не должна быть выше факта. Если ваша любимая модель объясняет депрессию как «подавленную агрессию», но не помогает человеку выйти из состояния, где он не может встать с кровати — она бесполезна. А если СИОЗС через шесть недель восстанавливают нейрогенез в гиппокампе и возвращают способность думать — это имеет значение, даже если вы не верите в серотонин.
И вот почему вопрос «выбирать или не выбирать» — в корне неверен. Это не выбор между «химией» и «духом». Это выбор между безопасностью и риском. Доказательная медицина безопаснее — не потому что она «официальная», а потому что она прошла проверку на тысячах, десятках тысяч пациентов. Мы знаем, какие побочные эффекты возникают у 1% людей, у 5%, у 10%. Мы знаем, с какими препаратами нельзя сочетать антидепрессант, чтобы не вызвать серотониновый синдром. Мы знаем, сколько времени нужно для терапевтического эффекта, как правильно снижать дозу, как распознать отменочный синдром.
А недоказательный подход этого не знает. Он, зачастую, полагается на удачу. И когда удача кончается, опять же по законам статистики это наступит рано или поздно, — страдает пациент.
Возьмём пример из того же исследования Геддеса и Карни: атипичные антипсихотики быстро вытеснили классические препараты во всём мире — не потому что доказали своё превосходство, а потому что их активно продвигала фарминдустрия. Лишь спустя годы независимые исследования (CATIE в США, CUTLASS в Великобритании) показали: да, у некоторых пациентов они лучше переносятся, но по эффективности — разницы почти нет. А стоимость? В десятки раз выше. А риски метаболического синдрома? Значительно выше. То есть миллионы людей получали дорогостоящее лечение, которое не было лучше старого — просто потому, что оно казалось «новым» и «современным». Но возможно, и это убеждение ошибочно, поскольку в этих исследованиях не рассмотрены такие тяжелые осложнения как поздняя дискинезия и психоз сверхчувствительности. Это и есть цена недоказательного подхода.
То же самое — с антидепрессантами. Исследование, проведённое в Индии (Sepideh Khatib Ara, 2022), показало: 32,85% пациентов имеют низкую приверженность лечению, а почти половина прекращает приём в течение трёх месяцев — часто без консультации с врачом. Почему? Потому что им никто не объяснил, как работает препарат, зачем нужен курс, что будет при резкой отмене. Они слушали не доказательства, а страхи: «Таблетки вызывают зависимость», «Вы не вылечитесь без работы над собой», «Это яд для мозга». И в результате — рецидивы, госпитализации, суицидальные попытки.
Доказательная медицина — это не догма. Она признаёт неопределённость. Геддес прямо пишет: систематические обзоры часто выявляют остаточную клиническую неопределённость. То есть: «Мы не знаем наверняка — давайте исследовать». Это честность. А недоказательный подход делает вид, что всё ясно: «Я знаю, что делать». Но на самом деле — гадает. Вот тут то и кроется то, с чем я всегда борюсь, не давать советов в комментариях или на основе десятков фраз. Это вызывает обиды, обвинения в наживе и так далее. Но это простое следование линии доказательности, я понимаю, что мое слово может поменять жизнь пациента, и для этого мне, лично, надо подробно разобраться, что бы свести риск к минимуму.
Именно поэтому доказательная психиатрия требует новых навыков от врача: уметь читать исследования, оценивать их качество, понимать, что такое двойной слепой дизайн, что такое размер эффекта, что такое NNT (число необходимых для лечения). Для себя решил, что буду читать не. менее трех подобных статей в неделю, но не получается, иногда и за пять - семь в неделю уходит, но а как по другому? В Великобритании, например, экзамен на звание члена Королевского колледжа психиатров включает Critical Review Paper — работу, где кандидат должен критически оценить научную статью и применить её выводы к практике. Это не прихоть. Это защита пациента. Да и самого врача, впрочем.
Безопасность в доказательной медицине — не абстракция. Она измерима. Мы знаем, что эсциталопрам (СИОЗС) вызывает меньше побочных эффектов, чем амитриптилин (трициклический антидепрессант), особенно у пожилых. Мы знаем, что внезапная отмена пароксетина приводит к выраженному синдрому отмены, а сертралина — реже. Мы знаем, что комбинация антидепрессанта и когнитивно-поведенческой терапии даёт лучший долгосрочный результат при умеренной депрессии, чем любой метод по отдельности. Это не мнение. Это данные. И именно они спасают жизни.
Поэтому когда кто-то говорит: «Я выбираю естественное лечение», — я спрашиваю: «А вы готовы платить за этот выбор жизнью? Своей или близкого человека?» Потому что отказ от доказательного подхода — это всегда игра в рулетку. А доказательная медицина — это попытка выиграть не за счёт удачи, а за счёт знания.
Если у вас есть желание записаться на прием, пишите: droar@yandex.ru или в телеграм @Azat_psy. Напоминаю: лечение, если оно потребуется, может назначить только врач после очной или телемедицинской консультации. Самолечение опасно.
Для коллег, интересующихся глубиной фармакологических механизмов, приглашаю на мой профессиональный канал, где мы разбираем препараты без упрощений и популизма: https://t.me/azatasadullin.
Берегите себя. Ваше здоровье слишком важно, чтобы доверять его мнению из соцсетей.
С уважением,
Азат Асадуллин, профессор, доктор медицинских наук, врач-психиатр и нарколог