Когда мы сталкиваемся в практике с клиентом, который вызывает сильное напряжение, злость или чувство собственного бессилия, это повод приостановиться и внимательно изучить, что именно происходит в контакте.
Часто за таким напряжением стоит не просто «сложный» характер, а глубокая структурная особенность личности, которая требует от нас, как специалистов, пересмотра привычных терапевтических подходов. Именно такой случай оказался в фокусе внимания одного супервизора, когда молодой терапевт представил историю своего 28-летнего клиента. Кратко привожу здесь описываемый им случай.
Представьте себе человека, который живет в мире тотальной проверки.
Он не может закрыть вкладки в браузере, боясь потерять важный смысл слов. Он сохраняет билеты на автобус и упаковки от продуктов, потому что сомневается, правильно ли понял написанное. И это всё не просто привычка, это ритуал, призванный справиться с мучительной неопределенностью.
При этом внутри этого человека бушует вулкан: гнев и ярость настолько сильны, что он может биться головой о стену или наносить себе порезы, чтобы унять это напряжение. А снаружи — почти полное одиночество и чувство внутренней пустоты. Этот портрет демонстрирует нам человека с очень тяжелой организацией психики.
Если посмотреть на историю его жизни, становится понятно, почему его мир так устроен. Вот что описывается в данном ключе: детство прошло в атмосфере деспотичного, непредсказуемого отца и эмоционально отсутствующей, вечно работающей матери. Школа стала местом травли из-за бедности и слезливости, которую мальчик не мог контролировать. Он быстро усвоил, что мир жесток и несправедлив. Попытка отстоять себя через драки привела лишь к репутации «психа». И тогда сформировалась очень жесткая, ригидная система убеждений: «Я должен всего добиться сам, без помощи этого прогнившего социума», «Женщины получают всё незаслуженно», «Молодость украдена и несправедливо достается другим». Эти убеждения стали его броней, но они же полностью изолировали его от жизни.
Именно в этом пункте супервизор рекомендовал терапевту остановиться и внимательно посмотреть на две ключевые мишени, которые определяют всё дальнейшее течение работы.
«Прежде чем начинать обсуждать психотерапевтический диагноз и проводить терапию с таким пациентом, психологу следовало обратить внимание на диффузную идентичность и ригидность пациента — две наиболее значимые мишени функционирования Self (Я) и со значимыми другими, а также длительный период существования и нарастания проблем.
Этот подход охватил бы несколько целей: обеспечил пациента опытом обсуждения его трудностей; начал процесс обучения пациента рефлексии его личностных трудностей и расстройств и подвёл бы к планированию терапии.»
Клиент пришел в терапию с запросом «вернуться в социум», но при этом демонстрировал полное недоверие к терапевту.
Он оспаривал интерпретации, отказывался от домашних заданий или переделывал их по-своему. Параллельно он требовал от терапии результатов, заявляя, что у него нет другого выбора, кроме как продолжать.
Это как раз пример так называемой диффузной идентичности: человек не чувствует себя целостным, он будто рассыпается на части и не понимает, кто он есть на самом деле. А его ригидность, то есть негибкость мышления и поведения, не позволяет ему пробовать новые способы взаимодействия с миром.
Эти два момента — диффузная идентичность и ригидность — становятся главными мишенями для работы, но именно они же делают эту работу крайне сложной.
По мере того как данный терапевт погружался в материал, становилось всё более очевидно, что дело имеется не просто с «трудным характером» клиента, а с состоянием, которое в диагностической системе МКБ-11 квалифицируется как тяжелое расстройство личности.
«6D10.2 Тяжелое расстройство личности (МКБ-11).
Основные признаки: наличие всех основных критериев Расстройства личности.
Тяжелые нарушения во множестве областей функционирования (например, самоощущение может быть настолько неустойчивым, что пациенты сообщают о том, что не понимают, кто они есть, или настолько ригидным, что они отказываются принимать в чем-либо участие, кроме чрезвычайно узкого диапазона ситуаций; самооценка может характеризоваться презрением к себе, грандиозностью или чрезмерной эксцентричностью).
Проблемы в межличностном функционировании серьезно сказываются практически на всех видах отношений, а способность и готовность выполнять ожидаемые социальные и профессиональные роли отсутствуют или серьезно нарушена.
Тяжелые специфические проявления личностных затруднений (см. примеры далее), затрагивающие большинство или все сферы функционирования личности.Тяжелое расстройство личности часто сопровождается ауто- и гетероагрессивным поведением. Тяжелое расстройство личности сопровождается нарушениями во всех или почти всех областях жизнедеятельности, включая саму личность, семью, социум, учебную, профессиональную и другие важные сферы функционирования.»
...
«Примеры специфических личностных нарушений при "Тяжелом расстройстве личности" (примечание: примеры не являются исчерпывающими и не предполагается, что все проявления будут присутствовать у одного конкретного человека):
Самовосприятие очень нереалистично и, как правило, крайне неустойчиво или внутренне противоречиво. Серьезные трудности с регулированием самооценки, эмоциональных переживаний и выражения эмоций, а также импульсов и других аспектов поведения (например, повторяемость реакций, нерешительность). Человек в значительной степени не способен ставить и осуществлять реалистичные цели. Межличностные отношения индивида, если таковые имеются, лишены взаимности; они поверхностны, крайне односторонни, нестабильны или крайне конфликтны, часто доходят до насилия. Семейные отношения отсутствуют (несмотря на наличие живых родственников) или в значительной мере конфликтны.
Чрезвычайные трудности с признанием нежелательных эмоций (например, не распознает или не признает переживание гнева, печали или других эмоций).Человек не желает или не может выполнять регулярную работу из-за отсутствия заинтересованности или стремлений, плохой производительности (например, невыполнение заданий или неисполнение ожидаемых ролей, ненадежность), межличностных трудностей или ненадлежащего поведения (например, приступы гнева, неподчинение).
В стрессовой обстановке в ситуационных и межличностных оценках индивида наблюдаются выраженные искажения. Часто бывают диссоциативные состояния или психотические убеждения или восприятия (например, крайне острые параноидные реакции).»
Диагностическая ясность — важный, но только первый шаг, который уже требует подключения к терапевтической работе врача-психиатра.
Гораздо сложнее в описываемом случае было понять, почему терапия с этим клиентом зашла в тупик. Терапевт, взявший этого клиента, столкнулся с ловушкой, в которую часто попадают даже опытные коллеги.
Он начал активно использовать техники когнитивно-поведенческой и схема-терапии, пытаясь изменить дисфункциональные мысли и поведение. Но клиент воспринимал это как новую угрозу, как попытку лишить его единственно возможного способа выживания.
Согласно дальнейшему разбору, главная ошибка была допущена еще на этапе контракта.
Тяжесть расстройства клиента изначально требовала другого подхода: не столько изменения, сколько длительного сопровождения, обсуждения его трудностей и постепенного обучения рефлексии. Кроме того, формат онлайн-терапии один раз в неделю оказался явно недостаточным и даже рискованным для такого уровня сложностей.
Особого внимания в этом случае заслуживает то, как именно этот клиент воздействовал на терапевта.
«В силу примитивных защит (отрицание, проекция, проективная идентификация) пациент с тяжелым расстройством личности вызвал мощную контр-переносную реакцию у психолога»
Здесь важно то, что вынес на супервизию данный терапевт, — это собственное сильное эмоциональное напряжение.
Клиент бессознательно, через те самые механизмы проективной идентификации, заставил психолога чувствовать то же, что чувствует он сам: гнев, бессилие и ощущение себя «плохим» специалистом, который ничего не может сделать правильно. Это и есть мощная контр-переносная реакция.
В таких случаях и в данном примере рекомендуется не бояться этих чувств, а использовать их как диагностический инструмент.
В определенный момент можно поделиться с клиентом этими наблюдением:
- «Мне кажется, когда мы говорим о вашей злости на мир, я начинаю чувствовать себя так же бессильно, как, наверное, чувствуете себя вы».
Это создает пространство для диалога, где клиент может впервые увидеть себя со стороны.
Впрочем, даже когда психолог осознает свои контр-переносные реакции, встает следующий вопрос: а готов ли клиент, или как в данном случае, был ли этот клиент вообще готов к терапии в том формате, который ему предлагали?
«Мотивация на психотерапию является важным условием заключения психотерапевтического контракта.
Этот критерий включает в себя следующие составляющие: насколько нарушено восприятие себя после возникновения симптома (болезни); вторичная выгода от болезни, которая практически всегда имеет место; адекватность субъективной оценки своего симптома — насколько субъективное видение своего симптома соответствует действительности; отношение пациента к выбранной форме лечения; мотивация на психотерапию — как правило, заключается в формуле "Что бы сделать, лишь бы ничего не делать".
Ресурсы: психосоциальная интеграция — насколько человек организован, ведь приходится перестраивать свой привычный образ жизни, уделяя больше времени лечению; личностные ресурсы — насколько личность стенична, насколько человек мотивирован на избавление от симптома; социальные ресурсы (помощь семьи, значимых других) — очень важная составляющая, ведь многие приходят на терапию инкогнито, а иной раз — при явном сопротивлении близких.»
В случае этого клиента мотивация оказалась крайне противоречивой: он хотел результатов, но не был готов менять что-либо в себе или принимать помощь как совместный процесс.
Именно поэтому психологу предлагается сместить фокус с техник на более глубокий анализ самого терапевтического процесса — и себя в нём.
Здесь также требуют конкретики вопросы касающиеся контракта и границ рабочего взаимодействия.
В случае с данным клиентом ответы на многие вопросы оказались неутешительными: контракт был заключён формально, без учёта тяжести состояния, а метод выбирался скорее по привычке терапевта, чем исходя из реальных потребностей и возможностей пациента.
И, наконец, в данном кейсе было обращено внимание на то, что остаётся за кадром, — на теневые стороны самого психолога, которые неизбежно проявляются в работе с такими сложными клиентами.
«... следует обращать внимание и на теневые стороны работы психотерапевта: зависимость от признания и бегство от обвинений; беспомощность и всемогущество; попадание в "треугольник Карпмана"; уязвимость терапевта и её природу.»
Психолог, оказавшись в позиции спасателя, который хочет во что бы то ни стало «исправить» клиента, неизбежно провоцирует ответную реакцию — в данном случае клиент занял позицию преследователя, обвиняя терапевта в некомпетентности, а сам терапевт скатился в позицию жертвы, чувствуя себя обесцененным и выгорающим.
Таким образом, работа с тяжелым расстройством личности — это не гонка за быстрыми изменениями и не битва за правильное поведение. Это медленное и бережное выстраивание отношений, где главным инструментом становится не техника, а личность терапевта, его способность выдерживать сильные чувства и использовать их для понимания клиента.
Важно помнить, что уход клиента из терапии — не всегда катастрофа. Иногда это значит, что ему хватило полученного опыта, или что он проверяет терапевта на прочность. И если суицида не случилось, а контакт был, пусть и коротким, терапия уже состоялась.
В заключение
Сложность клиента определяется не набором симптомов, а глубиной нарушения его идентичности и ригидностью его защит.
В таких случаях, как в приведенном примере, главная ошибка терапевта/психолога — фокус на технике вместо фокуса на отношениях и тщательном анализе собственных реакций.
Первый шаг к помощи, к которому мы не должны забывать приходить, — это не изменение клиента, а заключение честного, реалистичного контракта, учитывающего тяжесть его состояния, и готовность терапевта быть рядом с его болью, не пытаясь немедленно ее «починить».
В этой непростой работе, как в описываемом случае, моя задача как супервизора — не дать готовые ответы, а помочь вам как психологу выдержать контакт с собственной уязвимостью и, используя принципы терапии принятия и ответственности (АСТ), сместить фокус с борьбы за «правильную» технику на осознанное присутствие в отношениях с клиентом.
В таком контакте мы учимся не избегать бессилия и гнева, а принимать их как диагностический материал и выбирать действия, которые действительно служат восстановлению контакта, а не поддержанию иллюзии контроля.
И тогда супервизия становится пространством, где вы может безопасно признать: «Я не обязан всё исправить, но я могу быть рядом, не теряя себя», — и именно это позволяет клиенту постепенно встречаться со своей болью, а не убегать от неё в ритуалы или ярость.
А на этом пока всё. Ваши вопросы, истории и комментарии важны для меня — делитесь ими в комментариях!
С уважением,
Арсений Михайловский
Клинический психолог, АСТ-терапевт, супервизор.
Группа для психологов (VK):
Супервизия и поддержка для психологов | Арсений Михайловский
* Предлагаю формат поддержки для психологов исключительно под Вас, где мы можем разобрать Ваш случай/вопросы через супервизию, наставничество или обучение — выбирайте формат и записывайтесь.
Справка о супервизии выдается по запросу.