Казалось бы, простая идея проверить кровь и мочу на наличие «мусора» от раковых клеток может спасти тысячи людей от тяжелейшей операции.
Врачи из Медицинской школы Икан на горе Синай получили обнадеживающие результаты, которые в будущем могут изменить подход к лечению одной из самых агрессивных форм рака мочевого пузыря. Речь идет о мышечно-инвазивном раке, при котором опухоль прорастает в мышечный слой стенки органа. Сейчас стандарт лечения для таких пациентов — это сначала химиотерапия, а затем радикальное удаление мочевого пузыря. Операция, которая называется цистэктомия, часто спасает жизнь, но она полностью меняет привычный уклад: хирургам приходится создавать новые пути для отвода мочи, и это серьезно сказывается на качестве жизни, работе и психологическом состоянии человека.
Однако ученые уже давно заметили любопытную вещь: у довольно большого процента пациентов к моменту операции в тканях уже не находят никаких следов рака. Получается, что этих людей прооперировали зря, подвергнув тяжелейшему вмешательству, хотя они, возможно, уже были излечены химиотерапией. Исследователи из Нью-Йорка задались вопросом: можно ли заранее определить тех счастливчиков, кому операция не нужна? Их работа, опубликованная в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences, показывает, что это вполне реально с помощью сверхчувствительных анализов крови и мочи.
Руководитель исследования, профессор онкологии Мэттью Галски, который также является заместителем директора онкоцентра Тиш при больнице Маунт-Синай, поясняет:
Мы хотим уйти от принципа «одна таблетка на всех». Наша цель — чтобы решения о лечении принимались на основе точных молекулярных тестов. Эти тесты должны честно сказать нам, кому действительно нужен скальпель хирурга, а кто может вылечиться и сохранить свой орган.
В основе метода лежит простое, но гениальное свойство раковых клеток: они постоянно распадаются и выбрасывают в кровь и мочу кусочки своей ДНК. Эти обрывки, которые ученые называют циркулирующей опухолевой ДНК (в крови) и уринарной опухолевой ДНК (в моче), можно обнаружить даже тогда, когда на стандартных снимках или при биопсии ничего не видно. В этом исследовании врачи анализировали образцы пациентов, которые участвовали в клиническом испытании новой стратегии лечения. Суть стратегии была в том, что если после первичного удаления опухоли и курса химиотерапии у человека не находили никаких признаков рака по всем правилам (включая повторные биопсии), то ему разрешали не удалять мочевой пузырь, а просто продолжали наблюдать.
Важно, что этот высокочувствительный тест ученые делали не в одиночку, а в тесном сотрудничестве с пионерами этой области — докторами Бертом Фогельштейном и Юксюань Ваном из Университета Джонса Хопкинса. Именно они в свое время первыми доказали, что по такому «генетическому мусору» в крови можно судить о наличии мельчайших остаточных очагов рака.
Что показали результаты
- Во-первых, выяснилось, что стратегия сохранения органа действительно рабочая. Среди тех, у кого после лечения не нашли признаков болезни, трехлетняя выживаемость с сохраненным мочевым пузырем составила 69 процентов. Это серьезный показатель, который говорит, что у многих пациентов есть реальный шанс избежать калечащей операции.
- Во-вторых, тесты на ДНК оказались отличными предсказателями будущих метастазов. Если до начала лечения в крови пациента находили опухолевую ДНК, то риск того, что рак даст отдаленные метастазы, был значительно выше. И наоборот: если исходно в крови не было никаких следов ДНК рака, то только у 4,5 процента таких пациентов впоследствии развились метастазы. Это значит, что простой анализ крови на старте может дать врачам ключевую информацию о том, насколько агрессивно поведет себя болезнь.
- В-третьих, тесты на основе крови и мочи показали себя как взаимодополняющие инструменты. Анализ мочи оказался более чувствительным для поиска рака, который еще «сидит» на месте, в самом мочевом пузыре. Например, если по всем данным пациент выглядел здоровым, но в его моче находили опухолевую ДНК, то его шансы на долгосрочное сохранение пузыря снижались. Анализ крови, в свою очередь, лучше сигнализировал о системной опасности — о том, что рак может распространиться по организму. Поэтому профессор Галски подчеркивает, что использовать эти два теста лучше в паре: вместе они дают мощную и всестороннюю картину.
Говоря о практической стороне вопроса, важно понимать, где мы находимся сейчас. Сама по себе технология жидкостной биопсии (так называют анализ ДНК из жидкостей) уже активно входит в клиническую практику, но в основном в онкологии груди, легких и кишечника. Для рака мочевого пузыря это пока передовой, исследовательский метод. Для науки и медицины сам анализ обходится довольно дорого — несколько сотен долларов за один образец, не считая оборудования. Поэтому для широкого применения в обычных больницах он пока малодоступен. Однако с развитием технологий секвенирования ДНК цена неуклонно падает. Вероятнее всего, в ближайшие годы такие тесты появятся в крупных онкоцентрах, но для рядового пациента в районной поликлинике это пока останется недоступной роскошью.
Чтобы оценить место этой работы в истории вопроса, нужно сказать, что она не открыла Америку. Ученые знали об опухолевой ДНК в крови уже больше десяти лет. Новизна этого исследования в том, что его авторы впервые на большой группе пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря смогли математически обосновать, как именно эти тесты помогают принимать решение об отказе от операции. Это не лабораторный курьез, а уже серьезная заявка на изменение клинических протоколов, но до повсеместного внедрения еще далеко — нужны дополнительные масштабные испытания.
Вопросы этики и рисков здесь тоже не праздные. Самый главный этический камень преткновения: что делать, если тест показывает отсутствие ДНК рака, но врачи ошибаются, и микроскопические клетки все же остались? Тогда пациент, отказавшись от операции, рискует пропустить драгоценное время. Риск потерять шанс на излечение ради сохранения качества жизни — это очень тяжелый выбор. Поэтому во всем мире онкологические сообщества настаивают на том, что решение о сохранении пузыря должно приниматься только после долгого разговора врача и пациента, с полным осознанием всех «за» и «против». Кроме того, пока нет четких регуляторных рамок: как часто нужно проводить такой мониторинг, кто будет его оплачивать, и как интерпретировать пограничные результаты, когда ДНК находится в минимальных количествах.
Если сравнивать с аналогами, то основная альтернатива этому методу — это простое наблюдение с помощью стандартных МРТ-снимков и регулярных биопсий, которые сами по себе травматичны и дороги. Сила новой разработки в том, что она неинвазивная (просто взяли кровь и мочу) и гораздо более чувствительная, чем любая картинка. Слабость же в том, что МРТ показывает структуру тканей и может заметить новое образование, даже если ДНК по каким-то причинам не попала в кровоток. Поэтому тест — это не замена сканированию, а дополнение к нему.
Авторы предупреждают, что их выборка пациентов не была огромной, а результаты получены в рамках одного исследовательского центра. Кроме того, сама технология настолько чувствительна, что иногда находит мутации ДНК, которые не имеют отношения к раку мочевого пузыря (например, от стареющих клеток крови). Это может вводить в заблуждение и создавать ложную тревогу. Также неясно, как поведет себя метод у пациентов с сопутствующими воспалительными заболеваниями мочевого пузыря, которые тоже могут давать выбросы ДНК. Иными словами, преувеличивать возможности теста пока рано, и его главная слабость — это зависимость от интерпретации и необходимость строгого подтверждения результатов в более широких группах пациентов.
Резюмируя, профессор Галски говорит:
Мы делаем важный шаг к персонализированной медицине. Но мы обязаны помнить, что по мере того, как терапия становится лучше, мы не должны перелечивать тех, кто уже и так здоров.
Сейчас ученые уже готовят новые исследования, чтобы подтвердить свои выводы на других группах больных.
Ранее ученые открыли новый метод лечения рака мочевого пузыря с наночастицами.