Сегодня хочу показать один интересный клинический случай. К сожалению, он относится к числу не самых удачных вариантов лечения дистальной окклюзии.
На момент обращения к нам пациентка уже проходила ортодонтическое лечение около пяти лет. За это время возникла целая цепочка проблем, которая в итоге привела к серьезным осложнениям.
Фотографии предоставлены самой пациенткой, поэтому прошу заранее извинить за качество снимков.
Исходная ситуация
Первоначально у пациентки наблюдалась выраженная скученность зубов на обеих челюстях. Особенно заметна была скученность нижних резцов.
Кроме того, присутствовала дистальная окклюзия — нижняя челюсть располагалась несколько кзади относительно верхней.
Перед врачами стояла задача устранить скученность и скорректировать прикус.
Почему были удалены пятые зубы
В рамках лечения пациентке удалили четыре зуба — все первые премоляры (пятые зубы).
Почему был выбран именно такой вариант, сказать сложно. Сразу отмечу, что удаление пятых зубов само по себе не является ошибкой. Такое решение вполне допустимо.
Однако существует важный нюанс. После удаления пятёрок зубы приходится перемещать на большее расстояние, чем после удаления четвёрок. Соответственно, увеличивается продолжительность лечения и возрастает сложность ортодонтического перемещения.
Возможно, удалённые зубы имели кариозные поражения и именно поэтому выбор пал на них. Но с учётом выраженной скученности лечение решили проводить именно по такому плану.
Почему зубы перестали двигаться
После удаления зубов началось ортодонтическое лечение.
На нижней челюсти перемещение происходило достаточно успешно. На верхней же челюсти зубы двигались всё хуже и хуже, а затем практически перестали реагировать на лечение.
Стоит упомянуть ещё одну деталь. До начала ортодонтического лечения пациентка носила специальную капу, которая, по всей видимости, должна была выдвинуть нижнюю челюсть вперёд.
По словам пациентки, во время ношения аппарата положение челюсти действительно изменилось, однако после прекращения использования капы всё вернулось обратно. Какую задачу решал этот этап лечения и насколько он был оправдан, сказать сложно.
Тем не менее основная проблема оставалась прежней: зубы перестали перемещаться.
Кортикотомия и её последствия
Для ускорения перемещения зубов было принято решение выполнить кортикотомию.
Суть метода заключается в нанесении специальных насечек на костную ткань через десну. Предполагается, что это позволяет временно изменить свойства кости и облегчить перемещение зубов.
Однако в данном случае произошло осложнение.
Вместо ожидаемого эффекта часть костной ткани погибла. На снимках уже можно увидеть секвестр — участок мёртвой кости.
При этом лечение продолжалось в надежде, что ситуация стабилизируется.
Развитие воспаления
После вмешательства началось дальнейшее отторжение костной ткани.
Сформировался свищевой ход — признак хронического воспалительного процесса. Через него происходило выделение воспалительного содержимого.
К этому моменту часть ортодонтических задач была решена: промежутки уменьшились, зубы частично переместились. Однако в области операции продолжался патологический процесс.
Что показала компьютерная томография
Компьютерная томография продемонстрировала серьёзную потерю костной ткани.
Фактически в проблемной зоне отсутствовала примерно половина кости. Вместе с костью произошла и потеря десневых тканей.
При этом дальнейшее перемещение зубов оказалось практически невозможным.
Какие варианты лечения оставались
На момент обращения пациентке был предложен вариант завершить ортодонтическое лечение, максимально закрыв сохраняющуюся сагиттальную щель — расстояние между верхними и нижними резцами.
Однако такой путь сопровождался высоким риском потери второго зуба.
Наиболее вероятный сценарий выглядит следующим образом:
- удаление второго и третьего зубов в проблемной области;
- костная пластика;
- установка двух имплантатов;
- пластика десны.
То есть пациентку может ожидать достаточно сложное и длительное восстановительное лечение.
Можно ли было избежать такого исхода
Однозначно сказать невозможно.
Подобные осложнения теоретически могут возникнуть у любого врача и у любого пациента. Иногда лечение развивается по неблагоприятному сценарию даже при грамотном планировании.
Однако существуют способы снизить риски.
Первый вариант
Если лечение всё же проводится с удалением зубов, то в подобных ситуациях зачастую предпочтительнее удалять четвёртые зубы.
В этом случае объём перемещения уменьшается, а значит снижается вероятность того, что зубы упрутся в анатомические ограничения и перестанут двигаться.
Второй вариант
Судя по клинической картине, у пациентки могла присутствовать выраженная скелетная форма дистальной окклюзии.
В подобных случаях иногда более рациональным оказывается хирургический подход:
- хирургическое расширение верхней челюсти;
- хирургическое расширение нижней челюсти;
- последующее выдвижение нижней челюсти вперёд.
В некоторых ситуациях может потребоваться и двухчелюстная операция.
Моё отношение к кортикотомии
Отдельно хочу сказать о методах ускорения ортодонтического лечения.
Существует ряд исследований, показывающих, что различные способы искусственного ускорения перемещения зубов либо дают минимальный эффект, либо вовсе не демонстрируют значимых преимуществ.
При этом такие процедуры остаются достаточно травматичными для пациента.
Лично я использовал подобные методы в своей практике и пришёл к выводу, что больше применять их не буду.
Выводы
Этот случай показывает, что не каждая скелетная форма дистальной окклюзии должна лечиться исключительно консервативными методами.
Если всё же выбирается лечение с удалением зубов, то удаление четвёрок во многих ситуациях оказывается более безопасным вариантом по сравнению с удалением пятёрок.
Кроме того, методы ускорения перемещения зубов, основанные на травмировании костной ткани, требуют крайне осторожного подхода. Потенциальная польза от них далеко не всегда оправдывает возможные риски.
Любое лечение связано с вероятностью осложнений. Полностью исключить риски невозможно, однако грамотное планирование позволяет существенно снизить вероятность подобных ситуаций.
Если у вас остались вопросы по этой теме — обязательно переходите в наши соцсети: телеграм-канал, ВК, MAX.
Там много полезной и обоснованной информации, разборы клинических случаев и самое интересное — ответы на ваши вопросы.
📅 Каждую среду я отвечаю на вопросы в формате видео.
Будьте здоровы — и увидимся! 🙂