Хроническая болезнь почек (ХБП) — мультифакторное прогрессирующее заболевание, клинически проявляющееся нарушением функции почечной ткани и стойкой утратой способности почек поддерживать гомеостаз организма.
По данным ретроспективных исследований, распространённость ХБП достигает 35–40% у кошек старше 10 лет и до 15% у собак старше 8 лет, причём частота заболевания продолжает расти вследствие увеличения продолжительности жизни домашних животных и совершенствования диагностики (Polzin et al., 2011).
Предрасполагающими факторами для развития ХБП у питомцев являются:
— возрастные дегенеративные изменения нефронов, приводящие к снижению общей фильтрационной способности почек;
— нефротоксические воздействия (лекарства, токсины, антисептики). Например, вследствие использования медицинских препаратов в ветеринарии, злоупотребления антибактериальной терапией и диуретиками, передозировки витамина D, а также отравления токсинами (лилии токсичны для кошек: даже небольшое количество может вызвать острую почечную недостаточность с последующим переходом в хроническую, виноград/изюм токсичны для собак);
— хронические инфекции мочевых путей (бактериальный цистит, пиелонефрит, уретрит, микоплазмоз, а также лептоспироз);
— генетическая предрасположенность отдельных пород (абиссинская, персидская, шотландская, британская, мейн-кун у кошек; английский кокер-спаниель, доберман-пинчер, бернский зенненхунд, бультерьер, самоед, йоркширский терьер, ши-тцу у собак);
— хроническая дегидратация;
— неконтролируемая артериальная гипертензия.
Ценность своевременной терапии определяется обратимой стадией раннего фиброза и возможностью отсрочить терминальную азотемию, снизить частоту госпитализаций и увеличить продолжительность жизни минимум на 30–50% при начатом вовремя специализированном уходе.
При недостаточной или несвоевременной терапии, а также при наличии предрасполагающих факторов (аномалии строения мочевыводящей системы, иммуносупрессия, сахарный диабет, хронический стресс), острая бактериальная инфекция может стать хронической. Длительно протекающее воспаление приводит к постепенному повреждению нефронов (интерстициальный фиброз, тубулярная атрофия), что, в свою очередь, ускоряет развитие ХБП.
Симптомы ХБП у питомцев
Развитие ХБП занимает от 6 месяцев до нескольких лет с поступательным переходом от субклинической формы к выраженной терминальной уремии. Симптомы появляются постепенно и могут быть интерпретированы владельцами как старение.
Клинические признаки ХБП:
- тусклость шерстяного покрова,
- прогрессирующее похудение,
- снижение активности, быстрая утомляемость,
- полидипсия (> 100 мл/кг/сут),
- полиурия (объем мочи увеличен, удельный вес SG < 1.030),
- тахикардия,
- уремический запах изо рта,
- язвы слизистых (азотемия),
- проблемы с ЖКТ: потеря аппетита, возможна рвота, запоры.
Стадии ХБП
Стадии хронической болезни почек у кошек и собак определяются по международной классификации IRIS (International Renal Interest Society) на основании уровня креатинина (реже — SDMA, мочевины), а также других показателей (протеинурия, артериальная гипертензия и др.). Это помогает ветеринарным врачам объективно поставить диагноз, подобрать лечение и спрогнозировать течение заболевания.
При лабораторном исследовании мочи значения показателей разных стадий ХБП будут следующими:
— 1 стадия (неазотемическая, нормальный уровень креатина)
- Креатинин (кошки): < 160 мкмоль/л
- Креатинин (собаки): < 125 мкмоль/л
- Признаки минимальны или отсутствуют.
- Возможны: снижение удельного веса мочи, лёгкая полиурия, полидипсия.
- На этом этапе изменения в лабораторных показателях часто минимальны, однако могут выявляться понижение плотности мочи и отсутствие концентрационной способности почек.
— 2 стадия (лёгкая азотемия, нормальный или слегка повышенный уровень азотемии)
- Креатинин (кошки): 140–250 мкмоль/л
- Креатинин (собаки): 125–250 мкмоль/л
- Симптомы не ярко выражены: умеренная полиурия/полидипсия, лёгкое снижение массы тела, иногда лёгкое повышение фосфора.
- Важно обратить внимание на снижение аппетита, ухудшение качества шерсти, возможна эпизодическая рвота.
— 3 стадия (умеренная азотемия)
- Креатинин (кошки): 251–440 мкмоль/л
- Креатинин (собаки): 251–440 мкмоль/л
- Более заметные симптомы: полидипсия, сонливость и нежелание двигаться, сухость шерсти, потеря веса, снижение аппетита, тошнота, рвота, заметная гиперфосфатемия, анемия.
— 4 стадия (выраженная азотемия)
- Креатинин (кошки): > 440 мкмоль/л
- Креатинин (собаки): > 440 мкмоль/л
- Симптомы выражены: уремия, слабость, тяжёлая анорексия, рвота, обезвоживание, выраженная гиперфосфатемия, изъязвления слизистых, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, неврологические нарушения.
На стадирование заболевания оказывает влияние уровень обезвоживания пациента и степень развития мышечной массы (у животных с дефицитом массы тела и на фоне обезвоживания уровень креатинина обычно занижен). В целях уточнения стадии ХБП может быть проведён повторный анализ через 3-4 недели (значения в динамике могут варьироваться, обычно определяющим является более высокий показатель).
Диагностика
Одним из ключевых методов диагностики хронической болезни почек у животных является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее визуализировать структурные изменения органа на ранних и поздних стадиях патологического процесса.
Размер почек меньше нормы (обычно это хорошо заметно при сравнении с возрастными и породными стандартами). Это связано с потерей нефронов, развитием фиброза (замещение рабочей ткани соединительной) и атрофией органа. Признак: длина почки на УЗИ меньше типичных значений для данной породы/размера животного.
Гиперэхогенность паренхимы: ткань почки становится более «яркой» на экране ультразвукового аппарата (гиперэхогенной) — то есть отражает ультразвук сильнее, чем в норме. Это происходит из-за замещения функциональной ткани соединительной или рубцовой, отложения минеральных веществ (кальциноз), или дегенерации канальцев. Признак: на УЗИ почка выглядит светлее обычного, иногда — неравномерно.
Истончение коркового слоя. Это связано с атрофией или гибелью нефронов, что характерно для длительно текущих (хронических) заболеваний. Признак: на УЗ снимке хорошо видно уменьшенную толщину коркового слоя по сравнению с нормальными параметрами.
У многих животных с ХБП развивается стойкое повышение артериального давления — чаще всего систолическое давление > 160 мм рт.ст.
В рамках дифференциальной диагностики хронической болезни почек необходимо исключать такие состояния, как острые нефрозы, пиелонефриты и нефролитиаз, поскольку каждое из них может проявляться схожими клиническими симптомами, но требует различной тактики лечения и прогноза.
Патофизиология и современные подходы к лечению
Основное патогенетическое звено ХБП — нарастающее уменьшение активных нефронов с вторичной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), нарушением фильтрационной способности и возрастающей азотемией. Одна из критических проблем — растущая гиперфосфатемия, определяющая тяжесть клиники и развития системных осложнений (Renal Secondary Hyperparathyroidism).
Ключевыми задачами терапии при ХБП у питомцев являются стабилизация метаболических процессов, подавление ремоделирования почечной ткани, защита от дальнейшего токсического повреждения и коррекция минерального обмена.
Стабилизация метаболических процессов включает постоянный контроль и поддержание нормального баланса электролитов (калия, натрия, кальция, фосфора) и кислотно-щелочного состояния, так как нарушения в этих системах могут приводить к опасным для жизни осложнениям, включая нарушения сердечного ритма, судороги и общее ухудшение состояния животного.
Подавление ремоделирования почечной ткани направлено на торможение процессов фиброза и склероза, чтобы максимально сохранить работоспособную паренхиму почек и замедлить их неизбежное структурное разрушение; этого достигают за счёт контроля артериального давления, устранения хронических инфекций и применения нефропротективных препаратов.
Защита от прогрессирования токсического повреждения подразумевает минимизацию воздействия уремических токсинов и других вредных веществ на организм животного посредством поддержания оптимального водного баланса, исключения нефротоксичных препаратов и использования средств, помогающих снизить концентрацию токсинов в крови.
Коррекция минерального обмена необходима для предупреждения гиперфосфатемии, вторичного гиперпаратиреоза и связанных с ними нарушений, возникающих в костной ткани; она достигается применением диет с пониженным содержанием фосфора и использованием фосфатсвязывающих препаратов, что способствует замедлению прогрессирования ХБП и улучшению качества жизни питомца.
«Триобиндер» и «Триобиндер МАКС» — современные препараты, созданные для контроля гиперфосфатемии у питомцев с ХБП.
Кормовые добавки «Триобиндер» и «Триобиндер МАКС» обладают высокой фосфат-связывающей способностью за счёт уникального сочетания кальция и магния в форме ацетатов, что помогает замедлить прогрессирование ХБП и поддержать функцию почек. Специально подобранные дозировки таблеток с привлекательным вкусом сделают ежедневную терапию для питомцев с ХБП удобнее и безопаснее.
Кальция ацетат, входящий в состав препарата, связывает фосфат-анионы, образует нерастворимые фосфаты кальция в просвете кишечника, снижая их усвоение. Одновременно в организме сохраняется необходимый уровень кальция, что минимизирует остеодистрофию почечного генеза. Магния ацетат модулирует абсорбцию кальция, действует как дополнительный фосфатсвязывающий агент и поддерживает работу паращитовидных желез, что важно для профилактики вторичного гиперпаратиреоза. Хитозан — биополимерное вещество, проявляющее протективный эффект в отношении почек за счёт снижения всасывания эндогенных токсинов (индоксилсульфат), блокировки желчных кислот и уменьшения окислительного стресса.
Важным аспектом при коррекции состояния у питомцев с ХБП также является диетотерапия. Специальные корма для животных с хронической болезнью почек характеризуются сниженным содержанием фосфора и белка, что помогает замедлить прогрессирование почечной недостаточности, а также оптимизированным балансом калия, натрия и других минералов. Такие рационы дополнительно обогащены омега-3 жирными кислотами, антиоксидантами и витаминами группы B, способствуют поддержанию массы тела и общего состояния, уменьшают проявления уремической интоксикации. Регулярное использование лечебных кормов, а при необходимости — назначение фосфатсвязывающих препаратов в сочетании с диетой, являются залогом эффективного контроля заболевания и улучшения качества жизни питомца.
Клинический случай применения «Триобиндер МАКС» у питомца с хронической болезнью почек
Пациент: Кошка, порода — мейн-кун, возраст — 10 лет, масса — 6,4 кг.
Жалобы: В течении последних месяцев отмечаются выраженная жажда (полидипсия) и обильное мочеиспускание, частота повышена более чем в 3 раза по сравнению с привычной нормой. Снижение аппетита, постепенное похудение (потеря массы около 500 г за 2 месяца). Шерсть потускнела и утратила характерный для породы объем и блеск, появилась ломкость и спутанность. Годом ранее владельцы посещали врача другой клиники. В анамнезе прошлого визита: потеря аппетита, повышение креатинина до 220 мкмоль/л, лёгкая азотемия, указывающая на ХБП II стадии. Состояние успешно купировалось переходом на корм с низким содержанием фосфора. Владельцы осуществили переезд месяцем ранее, вследствие чего кошка испытывала беспокойство (возможна гипертензия на фоне стресса) и нередко отказывалась от корма и воды.
Лабораторные показатели: Креатинин: 256 мкмоль/л., Мочевина: 20,1 ммоль/л., Фосфор: 2,7 ммоль/л., Кальций: 2,4 ммоль/л. Удельный вес мочи: 1,01 Артериальное давление: 165 мм рт. ст.
Диагноз: Хроническая болезнь почек (ХБП), стадия II–III по IRIS, гиперфосфатемия, начальная артериальная гипертензия.
Терапия: продолжение диеты с пониженным содержанием фосфора (специализированный корм), постоянный доступ к свежей воде, контроль водного баланса. Для контроля гиперфосфатемии назначен «Триобиндер МАКС» в дозе 2 таблетки в сутки (по 1 таблетке утром и вечером с приёмом пищи).
Анамнез и результаты через 2 месяца лечения: Креатинин: 198 мкмоль/л., Фосфор: 1,78 ммоль/л., Мочевина: 13,6 ммоль/л. Существенное улучшение клинического состояния: аппетит нормализован, масса тела постепенно стабилизировалась, жажда и объем мочеиспускания вернулись к физиологическим значениям.
Хроническая болезнь почек (ХБП) у питомцев является необратимым процессом: в ходе заболевания почечная ткань погибает и замещается рубцовой, что невозможно обратить вспять современными методами терапии. Полное излечение ХБП на сегодняшний день недостижимо, однако при своевременной диагностике и правильном проведении комплексного лечения прогрессирование болезни можно значительно замедлить, а само заболевание — эффективно взять под контроль. Это позволяет надолго сохранять приемлемое качество жизни пациента, минимизировать развитие осложнений и отсрочить наступление терминальных стадий почечной недостаточности.
Внимательное отношение владельца к питомцу и обращение к ветеринарному врачу при любых изменениях в состоянии значительно повышает вероятность ранней диагностики заболевания. Своевременное применение фосфатсвязывающих препаратов научно доказано замедляют прогрессирование хронической болезни почек у домашних животных.
Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией.
ИСТОЧНИКИ:
1. Lulich, J.P., Osborne, C.A., O'Brien, T.D., Polzin, D.J.
Feline renal failure: Questions, answers, questions. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. 1992. 14(2): 127-152.
— В этом исследовании указано, что у кошек старше 10 лет распространённость ХБП может составлять до 30-50%.
2. Marino, C.L., Lascelles, B.D., Vaden, S.L., Gruen, M.E., Marks, S.L., Prevalence and Classification of Chronic Kidney Disease in Cats Randomly Selected from Four Age Groups and in Cats Recruited for Degenerative Joint Disease Studies. J Feline Med Surg. 2014 Jan;16(6):465-72.
— Исследование по распространённости и стадированию ХБП у кошек.
3. Polzin, D.J., Osborne, C.A., Ross, S., Jacob, F.
Chronic kidney disease: Early detection, diagnosis, and management, Clinical Techniques in Small Animal Practice, Volume 20, Issue 1, 2005, Pages 1-10.
— Приводится диапазон: до 10% собак старше 7 лет имеют признаки ХБП.
DOI: https://doi.org/10.1053/j.ctsap.2005.01.003
4. IRIS (International Renal Interest Society)