Статины - это базовые препараты, они спасли миллионы жизней, но, к большому сожалению, не всем подходят: примерно у 1% людей есть истинная непереносимость, а у кого‑то на максимальных дозах холестерин низкой плотности, ЛПНП, всё равно останется высоким.
Хорошая новость: в последние годы появляются новые классы препаратов, которые позволяют существенно снижать холестерин без ежедневных таблеток.
Основные ситуации, когда мы думаем об альтернативе или дополнении к статинам:
- Очень высокий уровень ЛПНП, часто на фоне семейной наследственной гиперхолестеринемии.
- Перенесённый инфаркт или инсульт, когда даже максимальная терапия статинами плюс эзетимиб не позволяет достичь целевых цифр.
- Настоящая непереносимость статинов как класса или высоких доз, подтверждённая врачом, появление значимой мышечной боли, повышение печёночных ферментов и другие.
Эзетимиб
Это препарат в таблетках, который блокирует всасывание холестерина в кишечнике и даёт его снижение примерно на 15–20%. Чаще всего назначается в паре со статином.
Бемпедоевая кислота
Она доступна по цене, в таблетках, не даёт типичных для статинов побочных эффектов со стороны мышц и печени, но противопоказана при высокой мочевой кислоте и подагре.
PCSK9 ингибиторы: уколы вместо ежедневных таблеток
PCSK9 - это фермент, который ломает рецепторы к ЛПНП на поверхности клеток печени. Эти рецепторы можно представить как "ловушки" для частиц плохого холестерина: чем их больше, тем активнее печень "вытаскивает" ЛПНП из крови. Если PCSK9 много, он разрушает эти ловушки, и ЛПНП свободно плавает в кровотоке, повышая риск атеросклероза, инфаркта и инсульта. Ингибиторы PCSK9 блокируют действие этого фермента и позволяют печени эффективнее очищать кровь от ЛПНП.
К этой группе препаратов относятся алирокумаб (Пралунт) и эволокумаб (Репата). Выпускаются в удобных шприц ручках, пациент может делать инъекции дома раз в 2–4 недели. Снижают ЛПНП примерно на 50–70%, даже если человек уже принимает статины.
Когда мы рассматриваем ингибиторы PCSK9:
- Чрезвычайно высокий ЛПНП, часто при семейной гиперхолестеринемии.
- Перенесённые сосудистые события инфаркт или инсульт при недостижении целевых уровней ЛПНП на максимальной таблетированной терапии.
- Непереносимость статинов или высоких доз статинов.
- По сути, эти препараты стали спасательным кругом для пациентов с очень высоким и экстремальным риском сосудистых катастроф.
Инклисиран: укол 1 раз в полгода
Инклисиран (Сибрава) представитель той же мишени PCSK9, но работает иначе. Если алирокумаб и эволокумаб просто ловят и нейтрализуют уже готовый белок PCSK9 в крови, то инклисиран действует на уровне его образования. Инклисиран, попадая в клетку печени, находит информационную РНК, по которой должен был синтезироваться PCSK9, и буквально разрезает её. В итоге синтез PCSK9 сильно снижается, рецепторов к ЛПНП становится больше, и кровь лучше очищается от плохого холестерина.
Эффективность и кому он показан
В программе исследований ORION было показано, что инклисиран снижает ЛПНП в среднем примерно на 50–52 %.
Показания во многом совпадают с антителами к PCSK9:
- Наследственная семейная гиперхолестеринемия и выраженная гиперхолестеринемия.
- Непереносимость статинов или невозможность использовать достаточные дозы.
- Недостижение целевых уровней липидов на фоне максимальных доз статинов плюс эзетимиб.
Главный плюс - режим введения. Инклисиран вводится подкожно медработником: сначала первая инъекция, через 3 месяца - вторая. Далее - один раз в 6 месяцев.
Значимое снижение ЛПНП видно уже в первые 1–2 недели после начала лечения, а дальше эффект поддерживается за счёт редких инъекций.
Это особенно удобно пациентам, которым трудно соблюдать ежедневный приём таблеток или регулярно самим делать уколы дома.
VERVE 102: одна капельница, которая редактирует ДНК
В настоящее время разрабатывается еще один препарат, VERVE 102, который в виде одной капельницы должен будет снижать холестерин на всю жизнь. Речь идёт о генной терапии, но пока это ранние клинические исследования, а не стандарт лечения для обычных клиник. Он разрабатывается в первую очередь для пациентов с подтверждёнными генетическими мутациями, связанными с PCSK9 и очень высоким сердечно сосудистым риском. Долгосрочная безопасность, включая риск онкологии, иммунных реакций и другие аспекты, ещё не изучена - нужны годы и сотни пациентов.
А статины всё? Нет, эпоха не закончилась
На фоне всех этих новостей может легко возникнуть мысль: ну всё, статины устарели. Это не так.
Статины остаются базовой терапией с огромной доказательной базой по снижению риска инфаркта и инсульта во всех группах риска.
Ингибиторы PCSK9, инклисиран и, возможно, в будущем VERVE 102 - это не замена для всех, а расширение опций для сложных случаев: наследственная гиперхолестеринемия, экстремально высокий риск, непереносимость стандартных схем.
Даже при применении самых современных уколов остаются неизменными основы: питание, физическая активность, отказ от курения, контроль давления и сахара. Без этого ни одна чудо капельница не даст максимально возможной защиты.
Что важно помнить пациенту
Не существует универсальной лучшей таблетки от холестерина - есть подход, который подходит именно вам, с учётом анализов, генетики и общего риска.
Если стандартная терапия не срабатывает или плохо переносится, это не приговор: есть эзетимиб, бемпедоевая кислота, ингибиторы PCSK9, инклисиран, и уже тестируются генные подходы вроде VERVE 102.
Самостоятельно отменять статины ради укола раз в год или капельницы на всю жизнь, увиденной в интернете, опасно: вы можете обменять потенциально лёгкие побочные эффекты на реальный инфаркт или инсульт через несколько лет.
Берегите себя и будьте здоровы!
С уважением,
к.м.н., кардиолог-аритмолог, терапевт
Кулакова Евгения
Ваш #кардиолог_насвязи
Статья носит ознакомительный характер и не может заменить консультацию врача
Если публикация была полезной и интересной, ставьте лайк и делитесь информацией с окружающими