Я не против препаратов прогестерона. Я против их применения без показаний.
«На всякий случай», «это безвредно и безопасно», «все принимают, и вы попринимайте», «у вас же в анамнезе замершая», «поддержим желтое тело», «у вас миома, эрозия и кисты в молочных железах», «у вас эндометриоз, давайте подстрахуемся», «у вас же ЭКО — прогестерон принимаем всю беременность», «тянет внизу живота — угроза, пьем прогестерон», «для профилактики кист яичников», «для лечения кист», «для наступления беременности», «у меня плацента низко расположена»…
Это лишь немногие ответы, которые я получала на свой вопрос: «Какие показания у вас для приёма прогестерона?»
Тема объёмная и противоречивая. Но мы её обсудим.
🔹 А что в реальности? Показания, которые работают
На этапе планирования и во время беременности показания таковы:
1. Беременность и ЭКО
2. Укорочение шейки матки менее 25 мм в сроки 16–24 недели
3. Преждевременные роды в анамнезе
4. Привычное невынашивание — вопрос неоднозначный (по некоторым данным, эффект есть только при трёх и более выкидышах)
Обратите внимание: нет в показаниях назначения дюфастона с 16 по 25 день цикла при СПЯ на этапе планирования. Это очень любимая и хорошо знакомая схема. Но зачем она при СПЯ?
❗ Если нет овуляции, дюфастон её не восстановит. НИКАК. Прогестерон в больших количествах вырабатывается после овуляции. ПОСЛЕ.
Если овуляция есть (да, при СПЯ бывает овуляторный менструальный цикл, фенотип С), значит, есть жёлтое тело, которое синтезирует прогестерон. Что вы хотите добавить дюфастоном? «Поддержать» жёлтое тело? А кто сказал, что его нужно поддерживать? Что оно несостоятельно и требует «костылей»? Где это написано?
🔹 Про недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ)
В документах ASRM сказано чётко: «несмотря на то, что прогестерон важен для имплантации и раннего развития эмбриона, не доказана роль НЛФ как независимой причины бесплодия».
Нет цифр прогестерона, которые говорят: «всё, у вас недостаточность, пора пить дюфастон». Если вам говорят, что у вас мало прогестерона, спросите: нормы? Что именно показывает анализ? И какой источник информации?
🔹 Эндометриоз: после операции
Часто назначают дюфастон с 16 по 25 день цикла. Три самых популярных объяснения: «чтобы эндометриоз не прогрессировал», «у вас рецепторы к прогестерону резистентны», «чтобы беременность наступила и не прервалась».
⚠️ Что в реальности? Все рекомендации (РФ, 2020; NICE, 2017; ESHRE, 2013 и др.) говорят: гормональная терапия после операции не показана пациенткам, планирующим беременность с диагнозом НГЭ.
❓ Почему? Потому что это не увеличивает шансы на наступление беременности и нет данных о повышении частоты живорождений. И нигде нет рекомендаций принимать дюфастон при планировании.
🔹 Угроза прерывания беременности
В российских рекомендациях «Выкидыши в ранние сроки беременности» (2016) приводятся схемы применения прогестерона. НО там же есть фраза:
«Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся выкидыше не доказана».
Однако систематический обзор 2012 года показал, что дидрогестерон (дюфастон) снижает риск выкидыша на 47%.
❓ Почему в Великобритании (NICE) не приняли это к сведению? Потому что исследования были низкого качества, с малым числом участниц, без оценки частоты живорождений и без изучения аномалий у детей.
А потом было исследование PRISM (2019) — крупное, двойное слепое, плацебо-контролируемое. 4153 женщины с кровотечением в первом триместре: одной группе давали вагинальный прогестерон, другой — плацебо.
Результат: частота выкидышей и живорождений не различалась. Побочных эффектов у матерей и плодов не выявили.
❗ НО! Значительный эффект был у женщин с трёмя и более выкидышами в анамнезе.
Кохрановский обзор 2018 года (696 женщин): пероральный и вагинальный прогестерон эффективнее плацебо (доказательства среднего качества). Прогестерон не снижал частоту преждевременных родов. Влияние на врожденные аномалии — неопределённо (очень низкое качество доказательств).
Рекомендации ESHRE 2017: вагинальный прогестерон не улучшает рождаемость при привычном невынашивании (доказательств недостаточно).
🔹 «Это же гормон беременности, это абсолютно безопасно»
Дидрогестерон (дюфастон) отличается от «натурального» прогестерона. И есть опасения в отношении влияния на детей.
Одни исследования (РКИ, 2017, 2018) говорят, что по частоте аномалий он не отличается от натурального прогестерона.
ESHRE 2020: дидрогестерон вероятно может использоваться в циклах ВРТ.
НО: исследование 2019 года представило данные о возможном тератогенном эффекте (пороки развития у детей). К этому исследованию много вопросов, не было сравнения с другими препаратами, так что интерпретировать его нужно осторожно.
❗ Нельзя комбинировать разные препараты прогестерона и превышать дозировку — это может заблокировать рецепторы прогестерона.
🔹 В заключение
Приём прогестерона, как и любых лекарств, должен быть строго по показаниям: польза должна превышать риск.
Мы не знаем всех отдалённых последствий для здоровья наших детей. Если их ещё не доказали — это вовсе не значит, что их нет.
💬 А вам назначали дюфастон или утрожестан? С какой целью? Как долго принимали?
Делитесь в комментариях — давайте разбираться вместе 👇