Больная умерла на 5-е сутки после гастрэктомии. На вскрытии — некрозы левой доли печени. Хирург работал по принятой тогда технике. Анатомия пациентки об этой технике не знала.
8 января 1951 года в клинике Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова оперируют больную П., 48 лет. Аденокарцинома кардиального отдела желудка. Гастрэктомия. Стандартный этап — перевязка левой желудочной артерии на 0,5 см от устья.
Через 4 дня — желтуха, перитонит, бронхопневмония. 12 января пациентка умирает.
Вскрытие: «Участок левой доли печени снабжается отдельной артерией, которая пересечена; центральный конец её отсутствует». На поверхности печени — множественные клиновидные очаги некроза. В брюшной полости — больше литра мутной жёлтой жидкости. Жёлчный перитонит.
▪️ Что такое дополнительная артерия печени — кратко
У большинства людей левая доля печени получает кровь от левой печёночной артерии. Но иногда сосуд к ней идёт иначе — от левой желудочной артерии. Для хирурга желудка это ловушка: левая желудочная при гастрэктомии перевязывается у основания, и если от неё отходит ветвь к печени, можно одним узлом выключить кровоснабжение целой доли.
Доктор А. В. Цагарейшвили с кафедры оперативной хирургии Военно-медицинской академии под руководством проф. А. Н. Максименкова после этой смерти препарировал 150 трупов. Цель — понять, насколько часто встречается такая ловушка.
Результат: 4 случая из 150, около 2,7%. В 3 случаях артерия проникала в борозду между левой и хвостатой долями, в 1 случае — между левой и квадратной. В одном из 4 препаратов аномальный сосуд был почти равен по диаметру самой левой желудочной артерии. Не тонкая веточка. Настоящий источник кровоснабжения участка печени.
«При перевязке названного сосуда необходимо отпрепаровывать тупым путём основной его ствол до места отхождения первой ветви и убедиться в отсутствии дополнительной артерии печени. При наличии же последней наложение лигатуры производят дистальнее места её отхождения»
— А. В. Цагарейшвили, Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1956
▪️ 1956 → сегодня
Тогда: единственный способ узнать об аномалии — выделить ствол левой желудочной артерии до первой ветви и посмотреть её направление. Если ветвь уходит вверх и вправо к печени — перевязывать сосуд нужно дистальнее. Иначе причина катастрофы станет ясна только на вскрытии.
Сейчас: предоперационная КТ-ангиография заранее показывает варианты сосудистой анатомии. В классификации Michels такие варианты описаны отдельно: type II — замещающая левая печёночная артерия от левой желудочной; type V — добавочная левая печёночная артерия от левой желудочной. По разным сериям такая анатомия встречается у 6–22% пациентов.
В лапароскопической хирургии это особенно важно: тактильный контроль ограничен, ориентация только визуальная, ошибка может произойти быстро. Предоперационная сосудистая карта при онкологических операциях на желудке — часть безопасности, а не украшение протокола.
Одна пациентка умерла от анатомии, которую тогда легко было не увидеть. Через пять лет Цагарейшвили превратил эту трагедию в предупреждение.
Так и работает архив. Он не возвращает умерших. Но иногда спасает тех, кого автор статьи никогда не увидит.
А. В. Цагарейшвили. «Дополнительная артерия печени от левой желудочной артерии» //
Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1956.
Кафедра оперативной хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (нач. — проф. А. Н. Максименков), Ленинград.
Полная статья: