Есть жалоба, которую я слышу в кабинете регулярно, хотя она, казалось бы, совсем не стоматологическая: «Доктор, у меня по утрам горечь во рту, это от зубов?» Иногда да, от зубов, но гораздо чаще нет.
Ко мне пришёл мужчина лет пятидесяти двух с жалобой на кровоточивость дёсен, но в конце разговора упомянул: «И горечь с утра, уже года два, думал, пройдёт само».
Я осмотрел полость рта, гингивит и зубной камень были, но не настолько серьёзные, чтобы давать стойкую горечь два года. Спросил про питание, сон, тяжесть в животе. Выяснилось: после еды часто тяжесть, иногда отрыжка, спит плохо. Направил к гастроэнтерологу, там нашли хронический холецистит с нарушением желчеоттока.
По данным статистики, около 10 процентов взрослого населения регулярно испытывают горечь во рту по утрам, и только половина из них обращается к врачу.
Почему именно утром
Ночью человек лежит горизонтально несколько часов, в этом положении желчь, которую печень вырабатывает непрерывно, около 500-1000 мл в сутки, медленнее движется по желчевыводящим путям.
Если желчный пузырь работает с нарушениями, если есть застой или воспаление, желчь может забрасываться вверх, в желудок, затем в пищевод, а оттуда в глотку и ротовую полость. Поэтому человек просыпается с горьким вкусом, не потому что плохо почистил зубы вечером, а потому что за ночь желчь успела добраться туда, куда не должна.
Слюна в норме нейтрализует многое, но если заброс серьёзный или регулярный, слюна не справляется, и первое ощущение после пробуждения горечь. У людей с гастроэзофагеальным рефлюксом ночные симптомы, включая горечь, встречаются в 2-3 раза чаще, чем дневные.
Главные виновники
Первый круг подозреваемых это печень и желчный пузырь: холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь, жировой гепатоз, начальные стадии гепатита. Всё это нарушает нормальный отток желчи, когда желчь застаивается или движется неправильно, она ищет обходные пути, горечь по утрам один из первых признаков этого.
Характерный сопутствующий сигнал тяжесть в правом подреберье, особенно после жирной еды, если это есть, вероятность проблем с желчевыводящей системой очень высока. Желчнокаменная болезнь встречается у 10-15 процентов взрослого населения, и у половины из них первым симптомом является именно горечь во рту по утрам.
Второй большой источник это рефлюкс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. При ней нижний сфинктер пищевода работает неправильно, и содержимое желудка забрасывается вверх, ночью в горизонтальном положении этот процесс усиливается, утром человек чувствует горечь, иногда вместе с кислым привкусом, иногда с ощущением кома в горле или першением. ГЭРБ диагностируется у 20-30 процентов населения, и у 40 процентов пациентов с этой болезнью есть утренняя горечь.
Третий фактор поджелудочная железа, при хроническом панкреатите нарушается выработка пищеварительных ферментов и моторика, содержимое двенадцатиперстной кишки может забрасываться в желудок, горечь здесь часто сочетается с тяжестью после еды, вздутием, нарушениями стула.
Когда причина в зубах
Кариес, пародонтит, гингивит, кандидоз полости рта, некачественные протезы, всё это может давать горький или неприятный привкус.
Воспалительные процессы в дёснах сопровождаются выделением жидкости, бактерии активно размножаются в зубном налёте, особенно неприятно это ощущается утром, за ночь микробные процессы в полости рта идут активнее. Поэтому осмотр полости рта обязателен, если причина стоматологическая, решаем здесь, если нет, направляю дальше.
Как отличить: при стоматологическом происхождении горечь обычно проходит или заметно уменьшается после чистки зубов и полоскания, если после тщательной гигиены горечь остаётся, причина глубже. У 15-20 процентов пациентов с хроническим гингивитом есть жалобы на изменение вкуса, включая горечь.
Эндокринные причины
Сахарный диабет влияет на вкусовое восприятие, при нарушениях углеводного обмена меняется состав слюны, нарушается питание слизистых, один из эффектов изменение вкусовых ощущений. В том числе появление горечи или металлического привкуса.
У 20-30 процентов пациентов с диабетом второго типа есть жалобы на изменение вкуса.
Гипотиреоз, снижение функции щитовидной железы, замедляет все обменные процессы, в том числе моторику желудочно-кишечного тракта, пища медленнее движется, желчь застаивается, кишечник работает вяло.
Горечь по утрам здесь один из многих симптомов, которые люди годами списывают на усталость и возраст. По статистике, около 30 процентов пациентов с гипотиреозом жалуются на изменение вкусовых ощущений, включая горечь во рту.
Лекарства как причина
Антибиотики, некоторые антигипертензивные препараты, противовоспалительные средства, препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, всё это может изменять вкусовые ощущения или напрямую раздражать слизистую пищевода и желудка.
Горечь появляется не сразу, а спустя несколько недель приёма, и человек перестаёт её связывать с таблетками. Если горечь появилась после начала нового препарата или изменения схемы лечения, стоит сказать об этом врачу, иногда достаточно скорректировать время приёма или заменить препарат на аналог.
Метформин, препарат для лечения диабета, вызывает металлический привкус и горечь у 5-10 процентов пациентов, принимающих его постоянно. Антибиотики из группы макролидов, например, кларитромицин, дают горький привкус у 15-20 процентов принимающих.
Что не нужно делать
Первое: пить желчегонные без диагностики, звучит логично, если проблема с желчью, дать желчегонное, но при желчнокаменной болезни это может спровоцировать движение камней и острый приступ, самостоятельный приём желчегонных при нераспознанном холелитиазе это серьёзный риск. Камни в желчном пузыре есть у 10-15 процентов взрослого населения, и у половины из них они никак себя не проявляют до первого приступа.
Второе: игнорировать симптом дольше нескольких недель, горечь по утрам, которая держится больше двух недель и не связана с явными погрешностями в питании, это повод для обследования, а не для полоскания рта ромашкой.
Что делать
Если утренняя горечь появилась впервые после праздника с жирной едой и алкоголем, подождите несколько дней, скорректируйте питание, обычно проходит. Если горечь держится больше двух-трёх недель, если она постоянная, если есть сопутствующие симптомы, начните с терапевта или гастроэнтеролога.
Минимальный набор: УЗИ органов брюшной полости, занимает 15-20 минут, стоит 1500-2500 рублей, и биохимия крови с печёночными ферментами, около 1000 рублей.
Это не долго и не дорого, зато даёт понимание картины. Параллельно ко мне, полость рта нужно осмотреть в любом случае, потому что иногда причина действительно там и решается за два-три визита.
Утренняя горечь это сигнал, по данным гастроэнтерологов, у 60-70 процентов пациентов с хроническим холециститом первым симптомом была именно горечь по утрам, которую они игнорировали годами.