Я Азат Асадуллин, профессор доктор наук, врач психиатр, нарколог и клинический психолог, люблю изучать психиатрию и лечить, с применением современных доказательных практик. Здравствуйте, дорогие друзья и коллеги.
Сегодня мы поговорим об одном из самых частых и тяжелых побочных эффектов терапии антипсихотиками второго поколения — увеличении массы тела и развитии метаболического синдрома. В своей практике я не раз видел, как пациенты, достигшие ремиссии по психотическим симптомам, сталкивались с новой проблемой: стремительным набором веса, который подрывал их самооценку, приводил к отказу от лечения и создавал серьезные риски для физического здоровья.
Долгое время мы объясняли это просто «повышением аппетита» или «снижением активности». Но современная наука, включая обзор Кэтрин Мортимер и её коллег, опубликованный в 2023 году, показывает: проблема гораздо глубже. Она кроется в самих энергетических станциях наших клеток — митохондриях.
Клиническая проблема: цена спокойствия
Антипсихотики второго поколения (SGA), такие как оланзапин, клозапин, рисперидон и кветиапин, совершили революцию в лечении шизофрении и биполярного расстройства. Они реже вызывают двигательные нарушения, чем препараты первого поколения, и эффективнее работают с негативными симптомами. Однако их триумф омрачен высоким риском метаболических нарушений.
Пациенты на этих препаратах часто сталкиваются с увеличением веса, дислипидемией (нарушением жирового обмена), инсулинорезистентностью и, в конечном итоге, сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это не просто косметическая проблема. Это состояние, которое сокращает продолжительность жизни и снижает её качество. И если раньше мы считали, что виной всему блокировка гистаминовых рецепторов, вызывающая зверский аппетит, то теперь мы понимаем: даже если пациент контролирует питание, вес может расти. Почему? Потому что нарушается сам процесс переработки энергии.
Научное обоснование: когда митохондрии дают сбой
Митохондрии — это органеллы, отвечающие за производство энергии (АТФ) в клетке. Они окисляют глюкозу и жирные кислоты, превращая их в топливо для нашего организма. Когда этот процесс работает четко, мы сохраняем баланс между потреблением и расходом энергии. Но антипсихотики второго поколения вмешиваются в эту тонкую настройку.
Согласно данным, представленным в обзоре Mortimer et al., SGA могут вызывать митохондриальную дисфункцию несколькими путями:
- Нарушение окислительного фосфорилирования. Препараты могут ингибировать работу комплексов дыхательной цепи митохондрий. Это приводит к тому, что клетка не может эффективно извлекать энергию из питательных веществ. В результате глюкоза и липиды не «сгорают», а накапливаются в виде жировой ткани.
- Окислительный стресс. Сбой в работе митохондрий ведет к избыточному образованию активных форм кислорода (АФК). Эти молекулы повреждают белки, липиды и ДНК самой митохондрии, усугубляя её дисфункцию. Возникает порочный круг: поврежденные митохондрии производят ещё больше АФК, что приводит к дальнейшему нарушению метаболизма.
- Изменение чувствительности к инсулину. Митохондриальная дисфункция в мышечной и жировой тканях снижает способность клеток захватывать глюкозу из крови. Организм вынужден вырабатывать больше инсулина, чтобы компенсировать это. Гиперинсулинемия, в свою очередь, стимулирует накопление жира и блокирует его расщепление.
- Влияние на разные типы тканей. Исследования показывают, что SGA по-разному влияют на митохондрии в печени, жировой ткани и скелетных мышцах. В печени это может приводить к стеатозу (жировому перерождению), в мышцах — к снижению утилизации глюкозы, а в жировой ткани — к изменению профиля выделяемых гормонов (адипокинов), которые регулируют аппетит и обмен веществ.
Интересно, что не все антипсихотики одинаково токсичны для митохондрий. Препараты с высоким метаболическим риском (оланзапин, клозапин) демонстрируют более выраженное влияние на митохондриальную функцию, чем препараты с низким риском (арипипразол, зипрасидон). Это коррелирует с их клиническим профилем.
Практические выводы: что это значит для пациента и врача
Понимание митохондриального механизма меняет наш подход к ведению пациентов.
Во-первых, мониторинг должен быть регулярным и тщательным. Мы не можем ждать, пока пациент наберет 10–15 кг. Контроль веса, окружности талии, уровня глюкозы натощак, гликированного гемоглобина и липидного профиля должен проводиться до начала терапии, через 3 месяца, а затем ежегодно.
Во-вторых, выбор препарата имеет ключевое значение. Если у пациента уже есть лишний вес, преддиабет или семейная история диабета, стоит отдавать предпочтение антипсихотикам с нейтральным метаболическим профилем (арипипразол, луразидон, зипрасидон, карипразин), если это позволяет клиническая ситуация.
В-третьих, немедикаментозные вмешательства должны быть частью плана лечения с первого дня. Диета и физическая активность — это не просто рекомендации, а необходимость. Однако важно понимать: поскольку причина набора веса лежит в нарушении клеточного метаболизма, пациентам может быть сложнее похудеть, чем здоровым людям. Им требуется больше поддержки и более индивидуальный подход.
В-четвертых, рассмотрите возможность коррекции терапии. Если набор веса значительный, обсуждение с пациентом возможности перехода на препарат с меньшим метаболическим риском или добавления метформина (который улучшает чувствительность к инсулину и может положительно влиять на митохондриальную функцию) становится этически и клинически оправданным шагом.
Этический дисклеймер и слова поддержки
Напоминаю: лечение, если оно потребуется, может назначить только врач после очной консультации. Никакие онлайн-советы, даже самые подробные и научно обоснованные, не заменят личного контакта, анализа анамнеза и взвешенной оценки рисков и пользы.
Помните: даже самый детальный комментарий в интернете не заменит консультации с врачом, который видит вас целиком — не только симптомы, но и контекст вашей жизни, ваше тело, ваш голос, вашу историю.
Берегите своё психическое здоровье. Оно — фундамент того, как мы живём, любим, творим и радуемся каждому новому дню. Путь к восстановлению — это не спринт, а марафон. И на этом пути важно иметь рядом не только грамотного специалиста, но и поддерживающее окружение, и веру в собственные силы.
Для коллег, желающих глубже погрузиться в нюансы фармакологии антипсихотиков и стратегий управления побочными эффектами, приглашаю на мой профессиональный канал:
• Телеграм: https://t.me/azatasadullin
• Макс: https://max.ru/join/hlbV0yrlqAdKdZ7CXKbRSQ5i98ymUQ1NVPj-xRmBPJ4
Если у вас есть желание записаться на приём, пишите:
• Электронная почта: droar@yandex.ru
• Телеграм: @Azat_psy
• Макс лично: https://max.ru/u/f9LHodD0cOL-AH1YLOipSHdu6WyFei2QSCJIr4oe7R9mBTFHMs7iy6jvTzk
До новых встреч в этом пространстве. Пусть ваш внутренний компас всегда указывает на равновесие, а восприятие мира остаётся ясным, бережным и наполненным светом. Заботьтесь о себе и тех, кто рядом, и помните, что даже самые сложные метаболические лабиринты поддаются распутыванию, когда к ним относиться с уважением, терпением и научной чуткостью.