Цементное или бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов старше 70 лет?
Часто слышал такое утверждение, что пациентам старше 70 лет мы ставим только эндопротезы с цементной фиксацией. При этом возраст может меняться и порог его снижается до 65 или даже 60 лет. Если кратко - опровержение на фото))
Отступление: мы не будем обсуждать что лучше, цем и б/ц. Это просто метод фиксации компонентов - каждый хорош по показаниям.
Небольшое вступление о том, что же такое костный цемент.
Костный цемент — это двухкомпонентная полимерная система на основе полиметилметакрилата (ПММА).
Основа — порошок полиметилметакрилата и жидкий мономер метилметакрилат. При смешивании запускается экзотермическая реакция полимеризации: смесь разогревается до высокой температуры и твердеет, механически заполняя пространство между имплантатом и костью.
В каких случаях мы используем костный цемент? Говоря простым языком - при очень низком качестве кости (выраженный остеопороз) и при определенных анатомических особенностях, при которых невозможно достичь первично-стабильной фиксации бесцементных компонентов.
Возраст — главный немодифицируемый фактор риска остеопороза. Ни для кого не секрет - с возрастом качество костной ткани снижается, что мы должны учитывать при выборе метода фиксации протеза.
60 - 75 лет это молодые пациенты, у которых мы в 99 процентах случаев используем бесцементную фиксацию.
Что касается возраста 75+, то тут, кажется, все очевидно и просто - возрастные пациенты с низким качеством кости - цементное эндопротезирование. Плюс такого выбора очевиден: мгновенная стабильность - после полимеризации цемента (она занимает приблизительно 10-15 минут - как раз лишние 20 минут к времени операции - используется 2 дозы при тотальном цементном протезировании) мы получаем абсолютно стабильный имплант сразу. Нет необходимости ждать его врастания в кость.
Однако, как всегда, есть "НО".
Есть такое понятие: синдром имплантации костного цемента (BCIS - Bone Cement Implantation Syndrome). И тут получается парадокс - именно это осложнение в некоторых случаях заставляет меня отказаться от цементного протезировани именно у возрастных пациентов, для которых оно в основном и показано.
Что это за осложнение?
Это каскад патофизиологических событий, запускаемый в момент имплантации цемента, состоящий из 2 механизмов: эмболического и токсического. Результат — рост давления в легочной артерии, перегрузка правых отделов сердца, острая правожелудочковая недостаточность, резкое падение давления вплоть до полной остановки сердца и необходимости проведения реанимационных мероприятий.
А теперь парадокс и статистика.
Факторы риска развития BCIS: возраст старше 80 лет, выраженный остеопороз с широким костно-мозговым каналом, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы: легочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, хроническое легочное сердце, различные формы мерцательной аритмии, клапанные пороки сердца, ИБС, особенно с перенесенным инфарктом миокарда, тяжелый атеросклероз сосудов, различные формы кардиомиопатии.
Парадокс: первые 2 фактора как раз и являются показанием для цементного протезирования.
Статистика.
Общая частота BCIS: 0,1–0,5%. Пиоцент очень небольшой. Но это в общем. А вот в возрастной группе 80+ цифра уже не столь оптимистичная - 5%. Плюс добавим сюда факторы риска.
Летальность при развившейся тяжёлой BCIS в этой группе пациентов достигает 80%.
Именно поэтому у коморбидных по сердечно-сосудистым заболеваниям пациентов старше 80 лет я всё чаще ухожу от цемента — не потому что цементное протезирование хуже бесцементного, а потому что BCIS в этой группе пациентов превращается в ощутимый риск.
Бесцементное протезирование при выраженном остеопорозе, безусловно, тоже несет в себе определенные риски, однако современные бесцементые импланты имеют хорошую первичную фиксацию даже в порозной кости.
Повод к размышлению.
Бесцементное эндопротезирование у тяжелых, возрастных, коморбидных пациентов — это исключение такого грозного осложнения как BCIS и управление риском периоперационной летальности.
