"Очень сложная девчонка" - говорит мне ортодонт про пациентку. И я врачу верю на все 100%. Опытный специалист, исправивший прикусы огромному количеству человек, врать не станет. Всё понятно на подлёте.
Сложно - значит, реально сложно.
Хотя на вот этом фото ничего экстраординарного не увидишь - проблема 2Д формата:
Но проблема есть, определённо:
Сниткова Ксения Владимировна провела диагностику и поняла - здесь всё сложнее, чем кажется.
Особенности:
- дистальный прикус;
- сужение обеих челюсте;
- нижняя челюсть сдвинута назад и вверх.
По-хорошему - показания к челюстно-лицевой хирургии.
Но пациентке предложили выбор, потому что выбор у неё был - так везёт далеко не всем. Бывают клинические ситуации, где без ортогнатической хирургии врач не может получить адекватный, устойчивый результат. Тогда пациенту говорим прямо - ортодонтия без хирургического этапа даст ограниченный эффект или приведёт к компромиссам, которые врач не готов брать в работу.
И если в таком случае пациент отказывается от ортогнатии, то мы расстаёмся.
Ортогнатическая операция нужна по показаниям, но мы обошлись без неё
Дистальный прикус - это нарушение соотношения челюстей, при котором нижняя оказывается кзади относительно верхней. У пациентов это может проявляться по-разному - сагиттальной щелью, глубоким резцовым перекрытием, нарушением смыкания, неправильным положением зубов, изменением профиля лица.
В серьёзных случаях это показание к ортогнатической хирургии, когда хирург перемещает кости челюсти, а ортодонт закрепляет результат на зубах.
Но граница между "точно нужна операция" и "можно обойтись малой кровью (без крови)" - не всегда чёткая. Иногда ортодонт, обладая нужным опытом и инструментарием, может провести лечение без хирургического этапа - с компромиссами, но с приемлемым функциональным результатом. Иногда - без компромиссов вовсе.
В этом случае Ксения Владимировна увидела возможность не отправлять пациентку на ЧЛХ. Пациентка выбрала ортодонтический путь и была счастлива (спойлер - счастлива и поныне).
Установка брекет-системы на верхнюю челюсть пациентке с дистальным прикусом
Порядок действий в ортодонтии никогда не должен быть произвольным. Верхняя зубная дуга во многом определяет пространство, в которое должна вписаться нижняя. Если верхняя сужена - нижней некуда идти. Зубы адаптируются как могут, смыкание нестабильное, нижняя челюсть ищет вынужденное положение.
Именно поэтому первые 4-6 месяцев ушли на верхнюю челюсть - расширение, выравнивание, формирование правильной дуги. Только когда верхний ряд принял нужную форму, подключили нижнюю и стали адаптировать её под этот ориентир.
Дистракция нижней челюсти - что это такое
Нижняя челюсть у пациентки находилась не там, где должна была находиться в норме. Она располагалась кзади и вверх - типичная картина для дистального прикуса.
Задача - переместить её вниз и вперёд. Добиться правильного соотношения с верхней.
Для этого использовались межчелюстные эластики - резиновые тяги, которые пациент носит самостоятельно, цепляя между верхними и нижними брекетами. Они создают постоянное тянущее усилие в нужном направлении.
Ещё использовались накладки (окклюзионные опоры) - они помогали разобщить прикус в нужных точках, чтобы дать зубам и челюсти свободу для перемещения без помех со стороны неправильных контактов.
Обошлись без минивинтов, что тоже довольно интересный момент.
Пациентка ходит с аппаратурой около двух лет
Сейчас случай практически завершён, но кое-что врач хочет довести до идеала.
Но даже на текущем этапе всё выглядит очень хорошо.
Сагиттальная щель стала адекватной - пространство между верхней и нижней челюстями по передне-заднему направлению пришло к хорошему соотношению. Зубы смыкаются, упираются друг в друга, зубочелюстная система работает правильно.
Осталось оптимизировать ангуляцию передних верхних резцов.
Ангуляция - это наклон зубов. Во фронтальной группе этот момент особенно важен и для эстетики улыбки, и для смыкания, и для стабильности результата.
Ксения Владимировна как раз из таких врачей. Если можно улучшить - она будет улучшать.
Почему такой случай сейчас можно было бы вести на элайнерах
Интересный момент - Ксения Владимировна говорит, что сейчас такой случай вела бы на элайнерах.
Даже при скелетной составляющей элайнеры - хороший инструмент.
Это не значит, что элайнеры подходят всем и всегда. Это значит, что ортодонтия развивается, а опыт врача меняет выбор аппаратуры.
Когда врач умеет пользоваться инструментами - он может всё. Элайнеры требуют точного планирования, понимания биомеханики, дисциплины пациента и контроля. В сложных случаях элайнеры не работают сами по себе. За ними стоит врач, который рассчитывает перемещения, видит ограничения, вовремя корректирует план и понимает, для чего он всё это делает.
Брекеты, элайнеры, накладки, эластики - всё это лишь инструменты.
Главное - клиническое мышление.
В данном случае лечение шло на брекет-системе. Сейчас, с нынешним опытом и возможностями, Ксения Владимировна рассматривала бы элайнеры как рабочий вариант даже для такого пациента.
Когда можно отказаться от челюстно-лицевой хирургии
Тонкий момент.
Если у пациента есть скелетная аномалия, врач обязан оценить хирургический вариант. Иногда только ортогнатическая операция даёт самый правильный путь по функции, эстетике, стабильности, положению челюстей.
Пациент имеет право отказаться. И тогда мы решаем, сможем ли ему помочь или придётся расстаться.
Задача врача - объяснить, какие есть варианты, где проходит граница ортодонтической компенсации, какие компромиссы возможны, какой результат можно получить без операции.
Вывод
Ортодонтия начинается не с выбора между брекетами и элайнерами.
Она начинается с правильной диагностики.
У пациентки был сложный дистальный прикус с показаниями к челюстно-лицевой хирургии. Операцию обсудили, пациентка от неё отказалась и в этом случае врач смог предложить ортодонтический путь. Сначала была создана правильная форма верхней зубной дуги, затем под неё выстраивалась нижняя челюсть, использовались накладки, межчелюстные эластики и длительная поэтапная работа.
Хороший результат в таких случаях складывается из последовательности решений.
В ортодонтии пациент выбирает не аппаратуру, а врача.
Всегда помним, что ортодонтов очень много. Хороших - единицы.
--------------------------------------------
Больше наших ортодонтических случаев:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
Для тех, кто хочет лечиться у нас, но живёт в другом городе, прикладываю схему почтового запроса:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.