Холестерин. Статины. Бляшки. Все страшные слова в одной статье

Введение

Сегодня я решил собрать все самое главное о холестерине в одну статью. Я помогу вам разобраться в ключевых вопросах:

• Откуда берется холестерин и какой он бывает?
• К каким болезням приводит нарушение обмена холестерина?
• Какие вообще нормы холестерина в крови?
• Как можно снизить холестерин без таблеток?
• А точно ли статины безопасны и эффективны?
• Какие таблетки кроме статинов снижают холестерин?

Если вы хоть раз задавались одним из этих вопросов, то статья обязательна к прочтению

Кто такой этот холестерин и какой он бывает?

Холестерин (ХС) — это природный жироподобный спирт. Он, как и белки, является строительным сырьём. Без него организм не может:

1. Строить клетки. Он главный компонент межклеточных мембран.
2. Производить гормоны. Тестостерон, эстрогены, кортизол... Все они делаются из холестерина.
3. Синтезировать витамин D. Он образуется в коже под солнцем именно из холестерина.
4. Создавать желчные кислоты для переваривания жиров.

А теперь главный миф: «Холестерин мы получаем из майонеза и жаренной еды». Как бы не так! Всего 20% ХС мы получаем с едой. Из продуктов животного происхождения: жирное мясо, сало, сливочное масло, яйца, сыр. Остальные 80% производятся в печени. Она делает столько, сколько нужно.

Но есть нюанс. Холестерин не растворим в воде. Чтобы развезти его по сосудам, нужны специальные переносчики — липопротеиды.

🔸 ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) доставляют ХС от печени к клеткам. Если их слишком много, холестерин начинает оставаться и оседать на стенках сосудов, образуя бляшки. Поэтому его часто называют «плохим».
🔸 ЛПВП (липопротеиды высокой плотности) отвечают за обратную доставку ХС в печень. Они забирают излишки холестерина со стенок сосудов и несут на утилизацию. Это, так называемый, «хороший» холестерин.

Суть проблемы: не в самом холестерине, а в нарушении баланса. Когда много ЛПНП и мало ЛПВП, начинается рост атеросклеротических бляшек. На этот баланс влияют две вещи: генетика (как работает ваша печень) и образ жизни (что вы едите и как двигаетесь).

Что будет, при нарушении баланса липопротеидов? Дислипидемия!

Давайте представим, что баланс нарушился. Липопротеидов низкой плотности много, а высокой мало. Такие нарушения обмена веществ в медицине называются: дислипидемией.

Возьмем определение из клинических рекомендаций:

Дислипидемии — состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы, могут быть вызваны как приобретёнными (вторичными), так и наследственными (первичными) причинами

Получается, что любое повышение или понижение одной из фракций липидного спектра будет считаться дислипидемией. Ну а слово, которое вы часто встречаете, гиперхолестеринемия, это подвид дислипилемий.

Почему же все про это говорят? Неужели так много этого холестерина у народа? Давайте обратимся к эпидемиологическим данным. Самую достоверную статистику нам подарило многоцентровое исследование ЭССЕ-РФ. Оно показало, что общая частота встречаемости гиперхолестеринемии (холестерин >5 ммоль/л) — 58%. Также показано, что эта частота растёт с возрастом. У лиц от 55 до 65 лет частота встречаемости — 74%. Также важно отметить, что выраженное повышение уровня ОХС >6,2 ммоль/л было выявлено у 23% лиц из популяции.

Таким образом, статистика нам указывает на крайне высокую частоту встречаемости данного заболевания. Но что с этим делать? И заболевание ли это вообще? Давайте разбираться.

Скажу сразу. Да. Это заболевание. И у него есть симптомы. Просто мы их не ощущаем:

• Само собственно повышение или понижение фракций холестерина (много липидов низкой плотности и триглицеридов, и мало липидов высокой плотности)
• Атеросклеротические бляшки. Те самые, которые ищут на УЗИ брахиоцефальных артерий (но вообще они могут быть во всех сосудах).
  Как нас учат на патологической анатомии: у каждого заболевания есть морфологический субстрат. И у гиперхолестеринемии – это атеросклеротическая бляшка. И в зависимости от того, где она будет находиться, будут различные фатальные последствия:

1. Коронарные артерии. Это ишемия сердечной мышцы, а это та самая стенокардия (боли за грудиной при нагрузке). Ну или инфаркт миокарда.
2. Артерии головного мозга. Это ишемия головного мозга, что может приводить к атеросклеротической энцефалопатии. Ну или к острой ишемии, а это уже инсульт.
3. Артерии нижних конечностей. Это когда возникают боли в икроножной мышце при ходьбе. Их в практике называют синдром перемежающейся хромоты. Это ишемия мышц нижних конечностей. Можно считать, что это инфаркт икроножной мышцы.

В целом, последствия не леченной дислипидемии понятны. Давайте переходить к действиям. Как и кому нужно это всё диагностировать? Ответ прост: всем людям старше 40 лет необходимо ежегодно сдавать липидный спектр.

Что будет туда входить? В следующем разделе распишу всю формулу с сокращениями, расшифровками и нормами. Можете просто переписать их себе и сдать в лаборатории!

Нормы холестерина в зависимости от сердечно-сосудистого риска

• ОХС — Общий холестерин
  Оптимально должен быть ниже 5,0 ммоль/л
• ХС ЛВП — Холестерин липопротеинов высокой плотности
  Норма у мужчин >1,0 ммоль/л; у женщин >1,2 ммоль/л
• ХС ЛНП — Холестерин липопротеидов низкой плотности
  При низком риске должен быть менее 3,0 ммоль/л
  При умеренном риске должен быть менее 2,6 ммоль/л
  При высоком риске должен быть менее 1,8 ммоль/л
  При очень высоком риске должен быть менее 1,3 ммоль/л
• ХС неЛВП — Холестерин, не входящий в состав липопротеинов высокой плотности (ХС неЛВП = ОХС - ХС ЛВП)
  При умеренном риске должен быть менее 3,4 ммоль/л
  При высоком риске должен быть менее 2,6 ммоль/л
  При очень высоком риске должен быть менее 2,2 ммоль/л
• ТГ — Триглицериды
  Оптимально должен быть ниже 1,7 ммоль/л
• Лп(а) — Липопротеин (а). Его нужно сдать всего 1 раз в жизни
  При низком и умеренном риске должен быть <50 мг/дл
  При высоком и очень высоком риске <30 мг/дл

По набору этих букв и цифр ваш семейный врач сможет вам подобрать терапию или, наоборот, сказать, что всё у вас отлично, и пока достаточно придерживаться диеты.

Ну а если вы хотите самостоятельно разобраться какой у вас уровень риска и определить целевые цифры липидов, то в помощь вам шкала SCORE

Низкий риск: 0-1% Умеренный риск: 2-4% Высокий риск 5-9% Очень высокий риск от 10%

Еще одним классным вариантом определить свой сердечно-сосудистый риск, будет прохождение моей онлайн-диспансеризации. Она бесплатна и доступна по ссылке: https://forms.yandex.ru/u/6a08025d90fa7b39aee64069

Просто вбиваете в анкету результаты своего холестерина, уровня давления, отвечаете на все остальные вопросы, а я присылаю вам развернутую интерпретацию результатов.

Лечение гиперхолестеринемии без помощи таблеток

Как и у любого другого хронического заболевания, лечение комплексное. И начинается оно далеко не с таблеток. Начинается оно с образа жизни. В этом разделе я поведаю вам тайны: Что можно сделать и на сколько эффективно это снизит холестерин. Поехали

Для снижения ОХС и ХС ЛНП

Тут рекомендации в основном по питанию. Умеренный эффект даст:

• Исключение трансжиров
• Снижение употребления насыщенных жиров
• Увеличить потребление пищевых волокон
• Употребление продуктов, богатые фитостеролами
• Красный дрожжевой рис
• Снижение избыточной массы тела

Также небольшой эффект даст: повышение уровня регулярной физической активности

Для снижения уровня триглицеридов

Наибольший эффект даст полный отказ от алкоголя

Умеренный эффект даст:

• Повышение уровня регулярной физической активности
• Снижение общего количества углеводов, поступающих с пищей
• Применение омега-3 ПНЖК в качестве пищевой добавки
• Снижение потребления моно- и дисахаридов

Также небольшой эффект даст:

• Замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными жирами
• Снижение избыточной массы тела

Для повышения уровня ХС ЛВП

Наибольший эффект даст повышение уровня регулярной физической активности

Умеренный эффект даст:

• Снижение потребления трансжиров
• Снижение избыточной массы тела
• Снижение количества углеводов, поступающих с пищей, и замена их на ненасыщенные жиры
• Умеренное употребление алкоголя

Также небольшой эффект даст: прекращение курения

Ну а теперь давайте проработаем общие рекомендации по питанию при дислипидемии. Давайте сразу договоримся. Я не люблю слово «диета». Это не временная голодовка, а корректировка питания. И чтобы не запутаться, разделим всё по принципу светофора (так проще и понятнее)

🟢 ЗЕЛЁНЫЙ СПИСОК (можно и нужно без ограничений)

Это основа. Эти продукты помогают снижать «плохой» холестерин (ЛПНП) и повышать «хороший» (ЛПВП)

• Овощи и зелень. Любые, все цвета радуги. Клетчатка — наш главный союзник
• Цельнозерновые. Овсянка (та самая, не быстрого приготовления), гречка, бурый рис, киноа, хлеб из муки грубого помола.
• Бобовые. Фасоль, нут, чечевица, горох. Отличный источник белка вместо жирного мяса
• Жирная рыба. Сёмга, сельдь, скумбрия, форель. 2-3 раза в неделю.
• Омега-3 — один из доказанных элементов снижения холестерина
• Орехи и семена. Горсть грецких орехов, миндаля, льняное семя в день
• Растительные масла. Оливковое, рапсовое, подсолнечное (все не рафинированное)
• Фрукты и ягоды. Особенно яблоки, груши, цитрусовые, черника.

🟡 ЖЁЛТЫЙ СПИСОК (можно, но осторожно и редко)

Эти продукты не запрещены, но их количество нужно контролировать

• Не жирное мясо. Курица, индейка без кожи, кролик. Готовим на пару, запекаем, тушим, не жарим
• Яйца. 3-5 штук в неделю вместе с желтком. Их можно кушать при гиперхолестеринемии. Не нужно их демонизировать
• Молочные продукты нормальной жирности. Творог 5-9%, сыры до 30%. Не гонитесь за обезжиренным
• Субпродукты (печень, сердце). Редко, но можно. Раз в 1-2 недели, не чаще

🔴 КРАСНЫЙ СПИСОК (строго минимизировать или исключить)

Это главные поставщики «плохого» холестерина и враги ваших сосудов

• Переработанное мясо. Колбасы, сосиски, сардельки, копчёности, ветчина
• Фастфуд и снеки. Картофель фри, чипсы, сухарики
• Маргарин, спреды, кондитерский жир. Они содержат трансжиры, это самый опасный вариант
• Выпечка и сладости промышленного производства. Пирожные, печенье, торты
• Жирные сорта мяса. Свинина, баранина, утка, гусь, особенно с видимым жиром и кожей
• Жареная на масле еда. Особенно во фритюре...
• Сливочное масло и сало. Не чаще 1-2 раз в неделю и по чуть-чуть

А теперь важная оговорка, которую многие не понимают. Помните, я говорил, что с едой к нам поступает только 20% холестерина? Остальные 80% печень производит сама. Поэтому часто одной диеты недостаточно, особенно если есть наследственность или уже выраженный дисбаланс.

Если через 3-6 месяцев такого питания липидный спектр не приходит в норму — не корите себя. Это не ваша вина, а особенность обмена веществ. Тогда мы подключаем медикаментозную коррекцию.

Завтра подробно расскажу про главные препараты — статины. Разберём, как они работают, кому действительно нужны и, самое главное, как проверить, что они безопасны для вас и не «угробят мою печень». Это очень важная тема, где много мифов. Про дополнительные препараты, которые не на слуху тоже все скажу!

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)

В этом разделе я подробно расскажу про главные препараты — статины. Разберём, как они работают, кому действительно нужны и, самое главное, как проверить, что они безопасны для вас и не «угробят мою печень». Это очень важная тема, где много мифов. Про другие классы гиполипидемических препаратов расскажу ниже.

В теме статинов я давно. Когда-то даже выступал на конференции с докладом про безопасность и эффективность лечения статинами

Итак, статины. Или, по-научному, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Что они делают? Блокируют в печени одноимённый фермент, который нужен для производства собственного холестерина. В результате печень, чувствуя нехватку, начинает активно захватывать холестерин из крови. Это резко снижает уровень «плохого» холестерина (ЛПНП).

Q: Какие статины есть на рынке?
A: Симвастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин.

Давайте начистоту: все они нормально снижают ХС ЛНП. Ко мне приходили пациенты на самом дешёвом симвастатине с ОХС меньше 5 ммоль/л. В чём же разница?

1. Эффективность снижения ЛПНП. Лучше всех снижает розувастатин (более 50%). На втором месте аторвастатин и питавастатин (40-50%). Последний — симвастатин (около 40%).
2. Пути метаболизма. Это больная тема. У пациентов, которые пьют много разных препаратов, важно понимать, как они нагружают печень и как выводятся. Аторвастатин и симвастатин сильно грузит систему цитохрома Р450. Розувастатин выводится другим путём и меньше нагружает печень. Питавастатин почти не метаболизируется через цитохром Р450 — нагрузка минимальная.
3. Риск побочных эффектов. Речь о настоящих: разрушение мышц и риск сахарного диабета. Самый отвратительный профиль у симвастатина. Именно он в высоких дозах может разрушать мышцы. У аторвастатина тоже высокий риск миопатии, но низкий по диабету. У розувастатина низкий риск миопатии, но выше риски по диабету. Питавастатин считается самым безопасным.
4. Цена. Статин по льготе (симва), самый дешёвый. Аторвастатин подороже (берите оригинал — Липримар). Розувастатин (Крестор) и питавастатин (Ливазо) стоят примерно одинаково, но у Крестора бывают дикие колебания цен.

Какие выводы?

• Все статины в средних дозах снизят ваш ЛПНП минимум на 40% на длинной дистанции.
• Питавастатин — самый безопасный.
• Аторвастатин — самый бюджетный из эффективных и относительно безопасных.
• Розувастатин — самый высокоэффективный.

Подбор статина — задача вашего лечащего врача. Но вы должны понимать, чем они различаются, как работают и в чем один может быть лучше другого. Я назначаю все три основных, в зависимости от клинической ситуации.

Ну а теперь вернемся к вопросу: Как правильно оценить эффективность и безопасность статинов?

На самом деле все просто.

1. До начала приема статинов сдаем: ОХС. ЛПНП, ЛПВП, ХС не ЛВП, ТГ, АЛТ и АСТ, билирубин, КФК, глюкозу и/или гликированный гемоглобин.
2. Повторные обследование через 3, 6 и 12 месяцев
3. Далее контроль ежегодно

Ваш лечащий врач оценивает эффективность по уровню снижения липидного спектра, а безопасность по остальным анализам.

Если всё это вам кажется жутко сложным, то приходите ко мне на трёхмесячное сопровождение, на котором мы вместе:

1. Определим ваш уровень кардиориска
2. Разберемся какие анализы нужно сдавать
3. Сдадим анализы по самым выгодным ценам в лучших лабораториях
4. Глубоко проработаем тему как медикаментозного, так и немедикаментозного лечения
5. Обязательно оценим эффективность и безопасность лечения

Думаете, что безлимитное общение с врачом стоит как крыло от боинга? А вот и нет. Моё сопровождение всего 3500 рублей. Дешевле чем ориганальный розувастатин на те же три месяца! Хотите узнать подробности и записаться?

Пишите мне в телеграм https://t.me/m/FYECFBPBNGMy
или МАХ https://max.ru/u/f9LHodD0cOIz0ZaD5uzRIgq3ak7ZgOas99L005l5rKcdXUks-YT9YQT23ng

Чем ещё, кроме статинов, можно снизить холестерин?

В этой части статьи расскажу про препараты, которые, как и статины, снижают холестерин, но не являются первой линией. Их назначают вторыми и последующими. Пишу кратко и по делу.

1. Фибраты (Фенофибрат — Трайкор)

• Назначаю вторым препаратом к статинам, если не могу достичь нужного эффекта, особенно при высоких триглицеридах.
• Что делают: Активируют рецепторы (PPAR-α), которые ускоряют расщепление жиров (триглицеридов) в крови и повышают их выведение.
• Результат: Значительно снижают триглицериды и умеренно повышают «хороший» холестерин (ЛПВП).
• Цена: как у статинов, невысокая.

2. Эзетимиб (Отрио)

• Назначаю вторым препаратом к статинам, особенно если понимаю, что пациент диету соблюдать не будет.
• Что делает: Работает в тонком кишечнике. Блокирует белок-переносчик (NPC1L1), который отвечает за всасывание пищевого холестерина.
• Результат: Часть холестерина из еды не попадает в кровь, а выводится. Дополнительно снижает общий холестерин и ЛПНП, особенно в комбинации со статинами.
• Цена: как у статинов, невысокая.

3. Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб)

• Сам никогда не назначал из-за высокой стоимости. Показаны при неэффективности терапии статинами.
• Что делают: Это моноклональные антитела. Связываются с белком PCSK9 в крови и блокируют его.
• Результат: PCSK9 в норме разрушает рецепторы к «плохому» холестерину (ЛПНП) в печени. Когда он заблокирован, рецепторов становится много. Печень активно захватывает и удаляет ЛПНП из крови, резко снижая его уровень.
• Цена: как крыло от Боинга.

4. Препараты на основе мРНК (инклисиран)

• Сам никогда не назначал из-за высокой стоимости. Показаны при семейных формах гиперхолестеринемии, у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.
• Что делают: Это малые интерферирующие РНК (siRNA). Проникают в клетки печени и точечно «отключают» процесс создания матрицы (мРНК) для синтеза белка PCSK9.
• Результат: Печень перестаёт производить белок PCSK9 на несколько месяцев. Без него рецепторы к ЛПНП не разрушаются, печень эффективно очищает кровь от холестерина, что приводит к сильному и долговременному снижению ЛПНП.
• Цена: как крыло от Боинга.

5. Ингибитор ANGPTL3 (моноклональное антитело)

• Что делают: Блокируют белок ANGPTL3, который подавляет активность ферментов (липопротеинлипазы и эндотелиальной липазы), расщепляющих липопротеины.
• Результат: Растёт активность ферментов, расщепляющих липопротеины. Это снижает все основные атерогенные фракции: ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, даже у пациентов с рефрактерными формами болезни.
• Препарат: Эвинакумаб. Показан только для лечения гомозиготной семейной гиперхолестеринемии.
• Цена: как два крыла от Боинга.

Вывод: В реальной практике примерно 40% врачей дополняют терапию статинами эзетимибом и фенофибратом. Остальные 59% назначат только статин)))))

Я ни разу не встречал пациентов, которые принимают моноклональные антитела или мРНК-препараты. На практике обычно удаётся достичь эффекта, используя комбинации недорогих препаратов, если пить их постоянно.

BONUS. Вещество, которое доказано снижает холестерин — омега-3.
Полиненасыщенные жирные кислоты. Работают в печени: снижают выработку триглицеридов и помогают их вывести.

Результат: триглицериды падают!

Лучше брать из еды, а не из баночки с БАДом. Топ-5 источников:

1. Жирная морская рыба: сёмга, сельдь, скумбрия. 2-3 раза в неделю. Запекайте, тушите, готовьте на гриле.
2. Сельдь солёная. Бюджетно, но осторожно с солью. Хороший вариант, если нет возможности часто готовить свежую рыбу.
3. Авокадо. Содержит полезные мононенасыщенные жиры и омега-3 в форме ALA. Добавляйте в салаты, намазывайте на цельнозерновой хлеб. Ежедневно можно половинку.
4. Льняное семя и масло. Семечки обязательно размалывайте в кофемолке и сразу добавляйте в кашу, йогурт или салат. Масло только в холодном виде, не для жарки.
5. Грецкие орехи. Горсть (около 30 г) в день как перекус. Не жареные, не солёные.

Если рыбу не едите вообще, тогда можно подумать про добавки. Но сначала питание

Заключение

Вот такая получилась статья. Довольно подробная и объемная. Но даже здесь мне не удалось раскрыть все нюансы. Если вы всерьез задумываетесь победить этот холестерин, то ваш лучший маршрут — это трехмесячное сопровождение по холестерину. Индивидуальная работа со мной в режиме онлайн, точно поможет решить все ваши проблемы.

Напоминаю, записаться можно: в телеграм или МАХ