"Ну наконец-то на нашей улице праздник - лечил сейчас жутенький зуб на грани, сочный периодонтит, всё как мы любим".
Дело было к ночи. Конец смены, а они у нас, напомню, с 10 утра до 9 вечера. Оттарабанив такую смену, нормальный человек уже мечтает о тишине, ужине и горизонтальном положении. И чтобы никто не трогал.
Но то ж про нормальных людей речь.
После приёма ко мне подошёл уставший, но счастливый терапевт клиники - Обмайкин Роман Юрьевич. Подошёл и сообщил новость - ему, наконец-то, достался прекрасный, сочный, сложный 2.6 зуб.
Раньше мне было трудно представить врача, который искренне радуется сильно разрушенному зубу с кариесом со всех сторон, большим очагом воспаления в кости, запахом инфекции и пропущенным четвёртым каналом. А теперь у меня в клинике все такие.
У хороших стоматологов, фанатов своего дела, свои представления о счастье - оно неотъемлемо с профессией связано.
Две недели от терапевтов не поступало годного материала, хотя до этого голова не поднималась от сложностей - один другого тяжелее случаи и так изо дня в день, из месяца в месяц. А вот последние две недели всё было как-то слишком банально - обычные кариесы, обычные зубы, обычное лечение, каналы нормальные. И вон оно счастье - полноценная эндодонтическая жесть.
Старая пломба держалась за анкерный штифт, стенки зуба поскалывались, кариес занял больше половины коронковой части, на КТ - большой периапикальный процесс.
Для пациента это проблема.
Для эндодонтиста - сложная, интересная работа и шанс спасти зуб, который уже почти отправился к праотцам.
Передаю слово Роману Юрьевичу Обмайкину.
Периодонтит 2.6 зуба
Пациент проходил большую плановую терапевтическую санацию. Тирик Елизавета Дмитриевна уже вылечила все кариесы, остались более сложные зубы, требующие лечения и перелечивания каналов - несколько с периодонтитом и один зуб с пульпитом.
Пульпит уже пролечили, там ничего особенно интересного. А вот периодонтитные зубы - совсем другое дело.
В работе оставались 2.6, 3.6 и 3.4.
Самым разрушенным, самым сложным и самым интересным оказался 2.6 зуб. С него и начали.
На фото видно, что старая пломба держалась, фактически, за анкерный штифт, установленный в небном канале (фото с микроскопа):
Стенки зуба поскалывались, кариес был со всех сторон. Поражение занимало больше половины зуба.
На КТ - обширный периапикальный процесс, который захватил значительный объём костной ткани. Пломбировка каналов несостоятельная. Три канала когда-то нашли, что-то туда напихали. Четвёртый, судя по всему, даже не пытались искать.
Верхняя шестёрка и пропущенный 4 канал - опасный момент, хорошим это дело не заканчивается.
Четвёртый канал в верхнем шестом зубе - коварный MB2
Верхние шестые зубы часто имеют дополнительный канал - MB2, второй медиально-щёчный канал.
Он может быть очень хитрым - может прятаться под нависающим дентинным краем, может иметь самостоятельный ход, быть узким, сложным для обнаружения и обработки. Но если он есть и остаётся необработанным, внутри сохраняется инфекция - бактерии в канале вряд ли будут сидеть.
Этот зуб и его MB2 канал оказался очень интересным и сложным - самостоятельный ход, самостоятельный выход. Это хорошо видно на прицельном снимке:
Иногда такие каналы сливаются с основным ходом и врачу работать проще. Здесь же каждый канал жил своей отдельной жизнью. Каждый нужно было найти, пройти, отмыть, обработать.
Никаких очевидных подсказок, где искать MB2, в этом зубе не было. Он скрывался под дентинным краем, как это часто бывает. Без увеличения его можно искать долго, нервно и с переменным успехом. Под микроскопом шансов на успех больше.
Работаем с увеличением. Микроскоп - уже давно не роскошь, а обычный инструмент для повышения шансов на нормальный результат. Но всё и всегда, конечно же, в первую очередь зависит от врача.
Старая пломба, кариес со всех сторон и запах инфекции
Когда убрали старую пломбу, картина стала ещё веселее. Веселье, разумеется, специфическое.
Кариес был, буквально, везде. Нёбная поверхность поражена, дистальная поражена, медиальная поражена, жевательная тоже. Стенки тонкие, ослабленные, зуб в таком состоянии мог сломаться даже прямо в процессе лечения.
После удаления кариеса бугры редуцировали. Это нужно, чтобы ослабленные участки не отломились во время работы и после неё.
Запах появился уже на этапе удаления кариозных тканей. Неприятный, выраженный, но вполне ожидаемый. Зуб "гнил" давно, старая негерметичная пломба и периодонтит - не фиалками такое будет пахнуть. Бактерии и их продукты жизнедеятельности пахнут жутко.
Перед работой в каналах обязательно восстановили утраченные стенки:
Без этого этапа невозможно обеспечить нормальную изоляцию, создать правильный доступ. Все жидкости будут в канале - и нужные, и ненужные. Что чревато осложнениями в перспективе.
И коффердам, и восстановление стенок перед работой с каналами - всё это важно для успешного лечения и перелечивания каналов. Иначе воспаление даст рецидив.
Десна в области данного зуба тоже была воспалена и кровила. Кариес со всех сторон, разрушение по периметру, воспалённые ткани - установить изоляцию в таких условиях тяжкое занятиее. Но иного пути у нас просто нет.
После восстановления стенок в доступе стали видны грязные остатки старой гуттаперчи, началась ревизия каналов, их стали распломбировывать и отмывать гипохлоритом.
Гипохлорит реагировал активно, бурно, с пузырями.
Ожидаемая картина - органики много, бактерий много и продуктов их жизнедеятельности полно.
Ревизия каналов при периодонтите позволяет понять в трудных ситуациях, есть ли у зуба шанс на спасение. Не всегда это можно оценить по КТ. Суть работы в том, чтобы пройти всю систему каналов, убрать старое содержимое, обработать механически, промыть химически, активировать раствор, найти пропущенные каналы и снизить количество инфекции настолько, насколько позволяет конкретный зуб.
MB2 был найден, пройден, его самостоятельный ход подтверждён.
После обработки каналы стали выглядеть совсем иначе. Хлорка прозрачная, каналы чистые:
Каналы сухие и чистые:
Для обычного человека эти фотографии могут казаться странными. Но для стоматолога - это песня высшей пробы.
После обработки в каналы внесли каласепт.
Отдельно стоит отметить важную деталь - каласепт нужно укладывать не только на устья каналов, но и на дно полости зуба. Особенно в таких случаях, где полость большая, ранее загрязнённая, площадь инфицированных поверхностей значительная.
Так и сделали - гидроксид кальция внесли в каналы и на дно полости.
Затем зуб закрыли временной пломбой, ввели в прикус, заполировали:
Десна восстановится очень быстро, за неё не переживайте.
На этом этапе прогноз у зуба благоприятный:
- коронковая герметичность возвращена;
- каналы отмыты, обработаны, пропущенный MB2 найден и пройден
Внутри зуба больше нет прежнего инфекционного болота!
Теперь свою часть работы будет выполнять иммунитет. Если всё пойдёт по хорошему сценарию, очаг воспаления за верхушками уйдёт, костная ткань постепенно восстановится.
Далее зуб ожидает постоянная пломбировка каналов и восстановление под коронку (билдап).
Прогноз таких зубов часто понятен только на первом приёме - на ревизии
При подобном состоянии зубов невозможно честно пообещать успех заранее.
По КТ можно увидеть очаг воспаления, старую пломбировку, разрушение тканей, наличие штифта, примерный объём проблемы. Но полноценная картина складывается только во время непосредственной работы, когда убраны старые материалы, устранён кариес и врач видит, сколько реальных шансов осталось у зуба.
Иногда после становится понятна горькая правда - стенок нет, герметичность создать невозможно, зуб не выдержит дальнейшее восстановление.
Иногда зуб выглядит жутко, пахнет мощно, на КТ очаг большой, старое лечение сомнительное, но периметр можно восстановить, каналы можно пройти - такой зуб получает шанс.
Этот 2.6 оказался счастливчиком.
Пациента предупреждаем о рисках. Вероятность неуспешного исхода при периодонтите существует всегда. Врач может убрать инфекцию, восстановить герметичность, качественно обработать каналы. Заживление очага - тут уже должен подключиться иммунитет.
Но если мы берёмся за случай, значит, видим потенциал.
Вывод
Периодонтит, вопреки расхожему мнению, болезнь не всегда громкая и яркая. Он годами может развиваться под старой несостоятельной реставрацией, рядом с пропущенным каналом, внутри зуба, который внешне ещё как-то держится.
А потом на КТ мы обнаруживаем большой очаг в кости. И то, что зуб на грани выживания.
Спасение такого зуба начинается с базовых вещей - нужно убрать кариес, восстановить стенки, изолироваться, пройти каналы, найти пропущенное, отмыть каналы, вернуть герметичность. Всё это было выполнено успешно.
Зуб получил шанс остаться в строю.
Вот оно, ещё одно доказательство, что фанаты стоматологии в клинике нужны обязательно и нужны они всем. Они радуются таким сложным зубам, потому что видят там интересную задачу и возможность помочь пациенту.
Обычные случаи для таких профи становятся менее интересными. Хорошо, что в Parodent терапевты совместно лечат пациентов и каждый занимается именно тем, что приносит ему удовольствие.
Больше случаев спасения зубов:
Для тех, кто хочет лечиться у нас, но живёт в другом городе, прикладываю схему почтового запроса:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.