«Алина Геннадьевна, я каждый день ем творог. Клянусь, что каждый день. Тогда почему денситометрия показала остеопению?»
Женщине было 64 года. Утром у неё почти всегда стояла одна и та же тарелка: 200 граммов творога. Иногда ягоды или ложка сметаны. Она была уверена, что с кальцием у неё всё в порядке.
И я её понимаю. После 50 многие женщины начинают внимательнее относиться к костям: покупают творог, пьют кефир, выбирают сыр.
Ем молочные продукты, значит, даю костям кальций.
Но в организме всё сложнее. Между «съела кальций» и «кальций дошёл до костной ткани» есть целая цепочка условий.
В моей практике у женщин после 50 чаще всего мешают четыре ежедневных фактора. Молочные продукты есть, а кальций усваивается хуже, чем человек рассчитывает.
Как кальций вообще попадает в кости
Сначала кальций из пищи должен всосаться в кишечнике. Для этого нужен витамин D. Он участвует в работе белков-переносчиков, которые помогают кальцию пройти через слизистую кишечника и попасть в кровь.
Если витамина D мало, часть кальция проходит дальше по кишечнику и выводится. Творог в тарелке был, кальций в продукте был, а организм взял из него гораздо меньше, чем мог бы.
После кишечника кальций попадает в кровь. А дальше включаются другие участники: паратгормон, магний, витамин K2, физическая нагрузка, почки, общий рацион. Кость тоже не просто «полка для кальция». Это живая ткань, которая постоянно обновляется.
Поэтому я не оцениваю ситуацию только по вопросу: «Вы едите творог?» Я спрашиваю шире: какой витамин D, что пьёте вместе с молочными продуктами, есть ли движение, какие лекарства, что показывает денситометрия.
Первый блокатор: низкий витамин D
С этого пункта я обычно начинаю.
По клиническим рекомендациям по дефициту витамина D у взрослых целевой уровень 25(OH)D при коррекции дефицита держат в диапазоне 30-60 нг/мл. А на приём часто приходят женщины с результатом 10, 12, 15 нг/мл.
При таких цифрах творог не спасает ситуацию сам по себе. Кишечник не забирает кальций так активно, как нам нужно для костей.
После 60 лет проблема встречается чаще. Кожа хуже синтезирует витамин D под действием солнца, человек меньше бывает на улице, осенью и зимой солнца мало. С едой закрыть выраженный дефицит почти невозможно.
Пациентка, с которой мы начали разговор, сдала анализ на 25(OH)D. Результат был 11 нг/мл. Пять лет ежедневного творога, белковый завтрак, уверенность, что «для костей всё делаю», а слабое место оказалось в усвоении.
Поэтому мой первый вопрос при остеопении звучит просто: «Вы знаете свой витамин D?»
Не «пьёте ли вы что-то для костей», а именно знаете ли показатель в крови.
Второй блокатор: кофе и крепкий чай рядом с творогом
Кофе я не демонизирую. Многие пациенты его любят. Но для женщин с остеопенией или остеопорозом важны количество и время.
Кофеин может усиливать выведение кальция с мочой. Потеря кажется небольшой, если смотреть на одну чашку. Но когда кофе идёт два-три раза в день, годами, на фоне низкого витамина D и скромного рациона, эта мелочь перестаёт быть мелочью.
Отдельно я смотрю на привычку пить кофе сразу после творога, сырников, йогурта или кефира. Человек ест продукт ради кальция и тут же добавляет фактор, который может мешать кальциевому балансу.
Категорически отменять кофе за один день не нужно. Обычно мы начинаем спокойнее: не пить его сразу после молочных продуктов и не превращать кофе в напиток на весь день.
С крепким чёрным чаем похожая история. В нём есть танины, которые могут связывать минералы в кишечнике. Если завтрак выглядит как творог и большая кружка очень крепкого чая, для костей это не самое удачное сочетание.
Третий блокатор: фосфаты в промышленных продуктах
Фосфор костям нужен. Проблема начинается, когда фосфора в рационе становится слишком много, особенно из промышленных добавок.
Здесь я всегда прошу смотреть не только на название продукта, но и на состав. На упаковке может быть написано «творожный», «молочный», «для лёгкого завтрака», а внутри: фосфаты, стабилизаторы, ароматизаторы и длинный список добавок.
Фосфатные добавки могут обозначаться как E339, E340, E341, пирофосфаты, трифосфаты. Часто они встречаются в колбасах, сосисках, плавленых сырах, некоторых творожных продуктах, йогуртах с наполнителями, полуфабрикатах, части промышленной выпечки.
И получается обидная ситуация. Женщина покупает «творожный продукт» именно ради кальция. Думает, что помогает костям. А на деле выбирает продукт, где кальций соседствует с добавками, влияющими на минеральный баланс.
Натуральный творог и творожный десерт с составом на пол-упаковки, это разные истории. Для костей важно не красивое слово на лицевой стороне, а то, что написано мелким шрифтом сзади.
Я часто говорю пациентам: если вы едите молочное ради здоровья, выбирайте простой продукт. Творог, кефир, натуральный йогурт, сыр с понятным составом.
Чем больше продукт похож на десерт, тем меньше я отношусь к нему как к источнику кальция.
Четвёртый блокатор: оксалаты и фитаты в неудачных сочетаниях
Есть продукты, которые сами по себе полезны, но плохо работают как источник кальция.
Например, шпинат. В нём действительно есть кальций. Но в шпинате много оксалатов, соединений щавелевой кислоты. Они связывают кальций в кишечнике, и значительная часть такого кальция не всасывается.
То же касается щавеля, ревеня, свёкольной ботвы, какао. Эти продукты можно включать в рацион, если они вам подходят. Но считать шпинатный смузи полноценной поддержкой костей только потому, что где-то в таблице указано содержание кальция, не стоит.
Фитаты, которые есть в отрубях и некоторых цельнозерновых продуктах, тоже могут связывать минералы. Поэтому я не люблю крайности, когда человек добавляет отруби во всё подряд, ест творог с отрубями и уверен, что сделал завтрак в два раза полезнее.
Смысл здесь в сочетаниях.
Шпинат, цельнозерновой хлеб, отруби могут быть частью рациона. Но если ваша задача: получить кальций из творога, лучше не создавать ему препятствия в этой же тарелке.
Что проверить, если творог есть, а кости слабеют
Первый шаг: сдать 25(OH)D. Это анализ крови на витамин D. Не гадать по самочувствию, не ориентироваться на «я летом была на даче», а увидеть цифру.
Второй шаг: посмотреть на утренние сочетания. Что рядом с творогом? Кофе сразу после еды? Крепкий чай? Отруби? Шпинатный смузи? Творожный продукт с длинным составом?
Третий шаг: принести врачу результаты денситометрии и анализы. Остеопения и остеопороз требуют нормальной медицинской оценки. Иногда нужна консультация эндокринолога, терапевта, ревматолога, гинеколога, особенно после менопаузы.
Та пациентка 64 лет скорректировала витамин D с врачом, перестала пить кофе сразу после творога и перешла на натуральный творог без добавок. Через год денситометрия показала небольшой прирост минеральной плотности кости. Не чудо, не мгновенный разворот, но реальное движение в правильную сторону.
Итак, главное: кальций из творога работает, когда организм может его нормально усвоить. Для костей важны витамин D, грамотные сочетания продуктов, общий обмен веществ и наблюдение у врача, если денситометрия уже показала изменения.
Самый простой шаг уже сейчас: посмотрите, знаете ли вы свой 25(OH)D. А завтра обратите внимание, что стоит рядом с вашей тарелкой творога.
Мне всегда любопытно, сколько людей едят творог ради костей, но ни разу не проверяли витамин D. А вы знаете свой уровень 25(OH)D? Напишите в комментариях, проверяли ли вы его и что обычно едите вместе с творогом.
Важно: эта статья не заменяет личную консультацию и не может служить универсальной схемой действий. Всё, о чём я пишу здесь, это объяснение клинической логики и типичных закономерностей, которые я вижу в терапевтической практике врача-диетолога. Примеры из статьи, часть профессионального опыта, а не готовый ответ для каждого случая. В реальной работе устойчивый результат обычно требует учёта и других аспектов клинической картины, а не только питания как одного отдельного инструмента.