Она просто хотела узнать, можно ли спасти один из зубов на нижней челюсти. Написала нам на почту... И как понеслось. Вот она уже берёт билеты из Пермского края до Санкт-Петербурга, вот она уже готова лечить, удалять, спасать.
На кону стоял выбор - или спасти хотя бы какие-то родные зубы, или удаление всего и тотальная работа на имплантатах.
Мы предложили вариант честный - что-то спасём, что-то удалим. Но о тотале имплантологическом речи точно не шло. Нельзя удалять зубы без показаний, если есть шанс на их спасение.
И человек тоже был на нашей волне - не лечение попроще и побыстрее требовалось ему, а качество и спасение как можно большего количества родных зубов.
Тотальная имплантация - это всегда от безысходности, это никогда не вариант приоритетного выбора. Иногда удаление всех родных зубов и тотальная реабилитация на имплантатах - необходимость. Но если свои зубы ещё можно сохранить с хорошим прогнозом, мы всегда должны воспользоваться этим шансом.
Почтовый запрос - первый контакт с клиникой для иногородних пациентов
В первом почтовом запросе пациентки речь шла о сохранении одного из зубов на нижней челюсти, но при подробном разборе стало понятно, что это не обойдётся мелкой локальной проблемкой. Тут требуется комплексная реабилитация. На нижней челюсти уже было проведено кое-какое протезирование, установлены коронки. На верхней челюсти раньше были мосты, которые пришли в негодность. Эти мосты и часть зубов удаляли в разное время.
На верхней челюсти оставалось шесть передних зубов. Именно они стали камнем преткновения - можно ли сохранить этот фронтальный сегмент и не уходить в тотальную имплантацию?
Собрали врачебный консилиум и распланировали комплексный план реабилитации.
Начали со стоматолога-терапевта клиники Parodent - Обмайкина Романа Юрьевича.
Сохранить зуб - не значит спасти его любой ценой вразрез с разумностью
В подобных случаях очень важно не впасть ни в одну из крайностей. Первая крайность - пообещать пациенту сохранить всё, потому что "ну своё-то, даже плохенькое и неликвидное, всегда лучше". Вторая - одним махом отрубить "Да что тут мучиться, удаляем всё и проводим имплантацию".
Обе позиции опасны, как может понять любой здравомыслящий человек.
Свои зубы очень ценны, но только если их можно подготовить так, чтобы они не стали слабым звеном всей будущей конструкции. Зуб под коронкой должен быть не просто оставлен во рту Бога ради. Он должен быть полностью герметичным, полностью восстановленным, с качественно обработанными каналам, с культей, которая даст прогнозируемую ортопедическую перспективу.
У пациентки на верхней челюсти оставалось всего 8 зубов. Четыре из них - 1.1, 2.1, 2.2 и 2.3 были в более адекватном состоянии, чем остальные. Эти зубы тоже предстоит подготовить терапевтически - провести первичное лечение каналов и восстановление под будущие коронки. 1.7 и 2.5 - удаление.
А вот 1.3 и 1.2 были перспективными, хоть и самыми сложными:
С них и началась основная терапевтическая часть.
Зуб 1.3 - почти нет стенок, старый штифт и неизвестный материал в канале
Первым Роман Юрьевич начал лечить 1.3 зуб. Когда-то он был под коронкой, поэтому к врачу попал уже в обточенном состоянии.
Коронковая часть была разрушена практически полностью, культя восстановлена пломбировочным материалом, стоял старый анкерный штифт, был кариес корня.
Зуб был пролечен давно и заранее никто не мог сказать, каким именно материалом запломбирован канал. При этом, выраженных периапикальных изменений почти не было:
Что-то едва заметное на снимке можно было рассмотреть, но для зуба с такой давней историей это не выглядело главным источником проблемы.
Главная проблема была в другом - такой зуб, в нынешнем его виде, нельзя брать под новую коронку.
Коронка не превращает сомнительный фундамент в надёжный. Она может быть красивой, точной, из хорошего прочного материала, но если под ней остаётся кариес корня, старый штифт, разрушенная культя и непонятное состояние канала, весь результат будет держаться на хрупкой надежде. А надежда - плохой цемент для ортопедии.
Поэтому 1.3 нужно было разобрать полностью, очищать от груза прошлых лет, пролечить и восстановить под будущую коронку.
Когда даже 2,5 часов оказалось мало для одого зуба
Пациентка иногородняя, свободной записи к Роману Юрьевичу почти не бывает, всё расписание забито на несколько месяцев вперёд. Чудом нашлось одно место в записи, на приём выделили 2,5 часа.
План - убрать старые материалы, извлечь анкерный штифт, удалить кариес, провести распломбировку каналов, их обработку, пломбирование канала и восстановление зуба под коронку.
Старые пломбы убрали.
Анкерный штифт извлекли быстро и усешно, вот он:
По фотографиям после удаления старых материалов и кариеса понятно, что разрушение зуба полное - собственных стенок почти нет, зуб нужно заново собрать с 0.
А потом началась жара в виде распломбировки канала. Вот где этот зуб показал характер.
Внутри оказался очень плотный, грязный и странный цемент:
Без выраженного неприятного запаха, без классической картины сильного инфицирования - но настолько он оказался тяжёлый в прохождении, что материал этот непонятный пришлось долго-долго отскребать от стенок, отмывать, снова отскребать и снова отмывать. Роман Юрьевич говорит, что почти не сталкивался с подобным материалом за свою практику и даже не берётся уверенно предполагать, что именно это было.
Именно этот старый материал сожрал время приёма.
Закончить весь объём за один визит не удалось. И что желать? В таких сложных ситуациях просто отмахнуться от человека нельзя - пациентка из другого региона, зуб без стенок, следующий визит неизвестно когда, а зуб должен остаться герметичным и, хотя бы визуально, похожим на зуб. Пришлось кое-как приводить его в потребное состояние, с которым пациентка могла бы спокойно дождаться продолжения лечения - месяц, месяцы:
И здесь случилась великая удача - кто-то из пациентов отменил свой визит и пациентку смогли пригласить на завершение терапевтического лечения 1.3 зуба в этот же приезд.
На втором приёме восстановили стенки зуба:
Провели повторную обработку канала, постоянное пломбирование канала и восстановили зуб на стекловолоконном штифте под коронку.
Так спорный разрушенный зуб стал подготовленной опорой для будущей ортопедической конструкции:
Десна заживёт ОЧЕНЬ быстро. Так всегда бывает.
Зуб 1.2 - выглядел приличнее, но история была похожей
После 1.3 появилась ещё одна удачная отмена в расписании и пациентку пригласили на подготовку 1.2 зуба. На первый взгляд двойка выглядела более простой, чем тройка:
Под коронкой она не была, периапикальных изменений вообще не было:
Цемент в канале оказался светлее:
Собственных тканей у этого зуба сохранилось побольше.
Но суть проблемы была схожей - старые пломбы, анкерный штифт, кариес, давнее лечение и необходимость подготовить зуб под будущую коронку.
Удалось сразу восстановить стенки, потому что условий было больше. Провели ревизию канала. В нижней трети цемент не распломбировывался и было принято решение не лезть до конца ради этого самого конца.
Это важно и разумно. Хорошая эндодонтия - не соревнование и не подвиг безрассудный. Если нет изменений за верхушкой корня на рентгене, нет запаха, нет клинических признаков активной инфекции, лечение давнее и долго было спокойным, а попытка убрать материал из нижней трети может истончить стенки корня, врач должен думать не о героизме, а о прогнозе зуба.
Роман Юрьевич хорошо отмыл распломбированную часть, не стал чрезмерно ослаблять корень, установил стекловолоконный штифт и восстановил 1.2 под ортопедическую конструкцию.
В итоге за три посещения были подготовлены два самых проблемных зуба верхней челюсти - 1.3 и 1.2.
Комплексный план и его реализация
Если смотреть поверхностно, можно сказать - ну перелечили каналы, убрали штифты, восстановили под коронки. Обычная терапевтическая работа.
Но в этом случае важно другое. Эти два зуба были частью большого плана сохранения передней группы зубов. Пациентка хотела не тотальную имплантацию, а возможность оставить свои фронтальные зубы. И чтобы такое решение рациональным, самые сомнительные опоры нужно подготовить в первую очередь.
Параллельно в этот приезд хирург удалил разрушенные зубы на верхней челюсти - 2.5 и 1.7 в рамках подготовки к будущей имплантации в боковых отделах. ТЛечение идёт не по принципу "сегодня один зуб, завтра другой, а там посмотрим", оно идёт как комплексная поэтапная реабилитация - терапия, хирургия, будущая имплантация и ортопедия должны быть связаны между собой. Хорошо, когда этим занимается слаженная команда врачей в рамках одной клиники.
Что будет дальше
Впереди у пациентки подготовка ещё четырёх зубов верхней челюсти - 1.1, 2.1, 2.2 и 2.3. Там работа, по словам Романа Юрьевича, будет уже менее интересной - нужно будет убрать старые пломбы, устранить кариес, провести лечение каналов и восстановить зубы под коронки.
Пациентка рассматривала возможность ортодонтически изменить положение зубов, но в данной ситуации это было нерациональным решением, так как нет достаточного количества опорных зубов. При этом положение зубов не критично и может быть нивелировано ортопедически, то есть будущими коронками в рамках тотальной ортопедической работы.
Ортопед принял решение готовить эти зубы через депульпирование, потому что есть стираемость и риск вскрытия пульпарных камер при обточке. Коронки планируются одиночные, из безметалловой керамики.
Зачем иногородним пациентам писать в клинику заранее
Эта история хорошо показывает, почему первичный запрос через почту для иногородних пациентов бывает очень полезен. Конечно, по письму нельзя поставить окончательный диагноз и назначить лечение до последней детали. Но можно понять масштаб ситуации, посмотреть снимки, увидеть, о чём идёт речь и заранее выстроить продуктивный маршрут.
Приехать из Пермского края - не то же самое, что заехать после работы на консультацию. Нужно планировать время, дорогу, проживание, количество приёмов, последовательность специалистов. Если заранее понятно, что понадобятся терапевт, хирург, ортопед, а позже имплантация, приезд можно сделать гораздо более продуктивным.
В этой истории именно так и получилось - пациентка приехала не просто поболтать, а успела пройти важный этап лечения, включая подготовку двух сложных передних зубов и удаление безнадёжных зубов в рамках будущего плана.
Вывод
Далеко не всякий зуб нужно спасать любой ценой. Как раз нет.
Сохранить зуб - значит привести его в состояние, гв котором он может функционировать и выполнять свою прямую обязанность. И если нельзя сделать так, что пациент зубом будет пользоваться - честнее говорить о других вариантах.
Но если свои зубы можно вылечить - их стоит спасать, стоит лечить, стоит в них вкладываться. Гораздо более объёмная имплантологическая реабилитация в таком случае - вообще не альтернатива, а злобное зло.
У этой пациентки два самых сложных зуба верхней челюсти уже прошли через важный этап восстановления. 1.3 и 1.2 больше не выглядят как сомнительные старые конструкции с неизвестным прошлым и непонятными перспективами на будущее. Теперь это качественно подготовленные зубы под будущие коронки.
Путь ещё не закончен. Впереди лечение остальных зубов, ортопедия, имплантация в боковых отделах - это долго. Но первый принципиальный шаг уже сделан - желание пациентки сохранить свои передние зубы перестало быть смутной надеждой и стало началом реализации большого и качественного плана по обретению утраченного ранее качества жизни.
Больше наших терапевтических материалов:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
Для тех, кто хочет лечиться у нас, но живёт в другом городе, прикладываю схему почтового запроса:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.