41-летнюю женщину положили в терапию с болью в эпигастрии. На операции аппендикс оказался под печенью. Из 764 аппендэктомий за 10 лет — 17 таких случаев.
Уваровичская горпоселковая больница. Хирург Ч. С. Лещик описывает наблюдение из своей серии. Больная Т., 41 год: боли в эпигастрии, однократная рвота, болеет сутки. Температура 37°. Симптомов раздражения брюшины нет. Терапевты вводят атропин — без эффекта.
Через 10 часов осмотр хирурга. Температура 37,8°. Появилась болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации. Минимальное мышечное напряжение между XII ребром и гребнем подвздошной кости. Диагноз — ретроцекальный аппендицит.
Операция. На обычном месте слепой кишки нет. Разрез расширен кверху. Слепая кишка обнаружена прямо под печенью, отросток лежит позади неё. Удалить технически крайне сложно.
▪️ Подпечёночный аппендицит — что это
В норме слепая кишка с аппендиксом находится в правой подвздошной области. Эмбриологически она сначала располагается высоко, а затем по мере развития плода спускается вниз. Ифногда процесс нарушается — слепая кишка и аппендикс остаются под печенью.
Вариант редкий. В современной литературе указывают около 0,08–0,09% случаев аппендицита. У Лещика — 17 из 764, около 2,2%. Для его отделения анатомическая ловушка встречалась заметно чаще.
Клиника обманчива: боль в эпигастрии или правом подреберье, а не в подвздошной области. Картина напоминает острый холецистит, перфоративную язву, почечную колику, пиелонефрит. Симптомы раздражения брюшины часто стёртые. Диагноз ставится поздно. Иногда — только на операционном столе.
«Выделение отростка из спаек связано с опасностью повреждения стенки кишки, что влечёт за собой образование свища»
— Ч. С. Лещик, Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1971
▪️ 1971 → сегодня
Тогда: диагноз — по клинике и интраоперационной ревизии. У 15 из 17 больных использовался разрез по Волковичу–Дьяконову, далеко от истинного расположения отростка. У 12 рану приходилось расширять кверху прямо во время операции.
Сейчас: УЗИ, при неясной картине КТ — позволяют заподозрить атипичное расположение до разреза. Особенно когда боль держится в эпигастрии или правом подреберье, а обычная картина не складывается.
Тогда: открытая операция, ретроградное удаление отростка, тампоны и дренаж к ложу, удаление тампонов на 6–7-й день, возвышенное положение для профилактики поддиафрагмальных затёков. Осложнения в серии: ограниченный перитонит у 7 пациентов из 17, подпечёночный абсцесс с тонкокишечным свищом — у 1, тазовый абсцесс — у 1.
Сейчас: при наличии условий лапароскопическая аппендэктомия стала предпочтительным подходом. Круговой обзор брюшной полости помогает найти отросток при необычном расположении и выбрать доступ после осмотра всей картины. При подпечёночном аппендиците это особенно важно — хирург не привязан к одному разрезу.
Риск осложнений зависит не только от доступа. Имеют значение стадия воспаления, сроки диагностики, наличие инфильтрата или перитонита, опыт команды.
Боль в эпигастрии или правом подреберье — не всегда то, чем кажется. Если симптомы не складываются в привычную карту, диагностический поиск должен быть шире.
Иногда аппендикс находится не там, где его ищет рука. А там, где его не ждёт мысль.
Ч. С. Лещик. «Острый аппендицит подпечёночной локализации» //
Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1971.
Уваровичская горпоселковая больница, Гомельская область.
Полная статья:
https://врачебный-обзор.рф/zabolevaniya/ostryj-appenditsit-podpechenochnoj-lokalizatsii