Наша первая встреча с пациенткой была, мягко говоря, не самой очаровательной.
Я отказалась её принимать.
Уговоры не помогали. Ситуация неприятная для всех - человек приехал, настроился, собрался с духом, а врач не может организовать приём, хотя и хочет.
В современной медицине без бумажки мы уже даже не букашки. Мир стал слишком опасным, правила жёсткими, ответственность за всё большая.
Причина была простая - пациентка забыла паспорт. И на Госуслугах его посмотреть не могла, и никто не мог дома его найти и сфотографировать. На телефоне фотографий документа тоже не было.
Ну за все ниточки цеплялись.
А без паспорта мы не можем завести медицинскую карту, оформить документы, подписать информированное добровольное согласие. Человека нельзя принимать, обследовать, лечить, трогать. Никак.
И дело было совсем не в том, что пациентка мне не понравилась. Как раз наоборот - очень понравилась. Приятная, симпатичная, активная, позитивная женщина. Но паспорт остался дома, а без него никак нельзя - без правильно оформленных документов нельзя трогать пациента.
Мы расстроились, конечно. Но друг друга поняли. Перезаписались.
Следующая встреча состоялась полноценно. Паспорт приехал вместе с пациенткой.
Первичная консультация пародонтолога - выстраивание логистики пациента
Я, пожалуй, сейчас уже мало сама занимаюсь именно лечебным процессом, мало работаю руками. Потому что делегирую и привела/вырастила/сами пришли в Parodent специалисты, которые закрывают все потребности пациента - каждый по отдельности, все в командной связке. Я общаюсь с обратившимися ко мне пациентами, вижу их потребности, вижу их характер, понимаю важные для них вещи.
Мало просто попасть к хорошему специалисту. Важно с ним "спеться", быть с ним на одной волне.
Это ещё и психологические аспекты. Так вот - я хорошо распределяю потоки и направляю пациента к тому специалисту в клинике, с которым, как мне кажется, ему будет комфортно и приятно взаимодействовать. Почти всегда всё получается верно. Насчёт качества переживать точно не стоит - у нас все врачи достойные, все работают давно и хорошо мною изучены, ко всем можно направлять и отправляться с закрытыми глазами.
Сделали КТ, рассмотрели каждый зуб, я выслушала жалобы пациентки, собрала анамнез, анкету здоровья проанализировала.
Есть такое выражение - "на ладан дышит". Так вот, оно идеально описывало состояние фронтальных зубов на нижней челюсти:
Они, буквально, двигались в такт с дыханием. По факту - костной поддержки нет, зубы "висят в воздухе".
И именно это её очень тревожило - эти фронтальные зубы. Без эних она не представляла себе нормальной жизни. Для женщины активной, общительной, красивой, привыкшей быть среди людей, потеря передних зубов - удар.
А ещё пациентка очень уж боялась стоматологов (и не зря - они в её зубной жизни накуролесили). Страх попасть не туда был, по началу, сильнее полного самообладания. Довериться и заполучить ещё больше проблем - вот ни разу не страшилка, вполне себе реальность для многих. И большие деньги не гарантируют соответствующего качества.
Мы в этот визит хорошо поговорили, удалось подуспокоить человека - когда каждый зуб совместно рассмотрен, когда ситуация описана с упором на логику и предложены варианты рациональные, это вселяет в пациентов некую надежду на успех.
Слева ситуация была ещё интереснее, хотя куда бы интереснее, подумаете вы.
Там была установлена ортопедическая мостовидная конструкция, объединяющая родные зубы с имплантатами.
А так делать нельзя.
Почему нельзя объединять родные зубы и имплантаты в одну конструкцию
Поведение имплантата и родного зуба в кости отличаются.
У собственного зуба есть периодонтальная связка. Это живая амортизирующая система, расположенная в пространстве между корнем и костью. Зуб имеет микроподвижность, он реагирует на нагрузку, немного "играет" в пределах своих физиологических возможностей.
Имплантат срастается с костью "намертво". У него нет периодонтальной связки. Его не сдвинешь.
Когда родной зуб и имплантат объединяют одной конструкцией, получается связка элементов с разной биомеханикой. Один член конструкции способен пошевелиться, другой вцепился в кость как клещ весенний в несчастное теплокровное существо. Нагрузка распределяется некорректно, возникают участки напряжения, возрастают риски расцементировки, переломов элементов конструкции, перегрузки имплантатов, перегрузки зубов, воспаления пародонта и потери костной ткани.
Напомню то, что уже показывала выше на скрине с КТ. У пациентки имелись огромные костные дефициты на нижней челюсти слева. Воспаление разрушило кость, грануляционные ткани буквально выпирали, участок челюсти выглядел отёчным, разбухшим, воспалённым.
Ничего хорошего, однозначно.
После своей консультации я направила пациентку к нашему пародонтологу и к хирургу. Пародонтолог присутствует на моих приёмах в качестве ассистента, поэтому пациента в этом аспекте уже успокоилась и готова была довериться.
А вот про хирурга я сказала примерно так: "Когда с ним лично вживую пообщаетесь, так и сразу успокоитесь».
Потому что человек фундаментальный. Профи-кремень. О его спокойствие и уверенность пациентские тревоги разбиваются довольно быстро. Возникает ощущение, что всё будет сделано чётко, аккуратно, на высшем уровне. Можно довериться и, наконец, немного расслабить внутренние плечи, которые у тревожных пациентов топорщатся где-то в районе ушей.
Из кабинета мы тогда выходили в добром настроении.
Резюмируя. Мои рекомендации были следующими:
- Верхнюю челюсть сохраняем, там зубы точно имеют смысл лечить и поддерживать. Требуется серьёзная поддесневая профессиональная гигиена.
- По нижней челюсти - консультация хирурга. Там дело шло к тотальной имплантации.
Вторая консультация, осмотр после профессиональной гигиены полости рта
В следующий раз мы увиделись через некоторое время.
Пациентка пришла уже без нижних фронтальных зубов:
Они её покинули, чем очень расстроили.
Вот уж, действительно, сложная жизненная ситуация приключилась. С одной стороны - огромная прореха в зубном ряду, с которой невозможно чувствовать себя нормально. С другой - страх перед хирургией не только не уменьшился, он усилился. Неотвратимость пугает.
Она металась между невозможностью жить спокойно без передних зубов и ужасом перед большой операцией.
До хирурга на тот момент она ещё не добралась. Я снова настоятельно порекомендовала консультацию.
Консультация была, диагностика была, доверие было. А спустя ещё некоторое время, пациентка пришла на тотальную реконструкцию нижней челюсти.
All-on-4 на нижней челюсти
План - удалить зубы и старые имплантаты на нижней челюсти, установить 4 новых имплантата по протоколу All-on-4 и сразу зафиксировать предвременный иммедиат-протез. Всё по классике.
Работа ВСЕГДА проводится в цифровом протоколе
Сделали КТ с суставом, сняли цифровые слепки, цифровой проект будущего протеза спроектировали. Операцию спланировали в компьютерной программе.
Программа сама никого не лечит и ничего не решает. Врач планирует операцию, выбирает позиции для имплантатов, ориентируясь на протез и костные условия, мягкие ткани, нагрузку. Программа - лишь инструмент. Очень полезный, точный, удобный, но всё равно инструмент в руках врача.
Были подобраны размеры имплантатов и связанных с ними элементов. Результаты планирования зафиксировали при помощи серии хирургических шаблонов.
В этом случае использовали металлические шаблоны, выполненные методом селективного лазерного спекания. Они тонкие, прочные, стабильные, не люфтят и не деформируются.
Очень трудоёмкой оказалась задача снять старую мостовидную конструкцию с имплантатов. Шахта одного из имплантатов была намертво залита композитом, пришлось повозиться. И это ещё мягко сказано.
Другой участок выглядел совсем удивительно - конструкция, фактически, не фиксировалась как положено, не было ни винта, ни цемента. Абатмент и на нём пассивно установлена коронка, имелся зазор, куда спокойно попадали бактерии. Но всё получилось:
Эта ортопедическая работа была, конечно, интересной весьма. Но интересна она в том смысле, что сложно представить, как прошлый ортопед до этого вообще додумался.
Так делать нельзя.
Сложные условия полости рта не прощают зазоров, отсутствия герметичности и применения странных инженерных решений. Везде, где есть щель, будет сидеть микроб с родственниками. Где есть микроб - будет воспаление. Где воспаление существует длительное время, кость начинает уходить в деструкцию.
В итоге старые конструкции, зубы и имплантаты были удалены. Установлены 4 имплантата по протоколу All-on-4.
Сразу же прикрутили изготовленный ещё до операции иммедиат-протез:
Почему протез весь белый, как так ходить? Этот протез будет с человеком короткое время, неделю, обычно. Потом будет заменён на временный протез длительного ношения с розовой "десной".
Протез FP3 с имитацией десны - так как костная ткань в большом дефиците, то никак не получится изготовить природоподобный протез FP1, костный дефицит не восполнить никак и ничем биологически.
Не пациент выбирает вид протеза, даже не мы - патология это делает за всех нас.
Это первый временный протез, который фиксируется сразу после операции. Он нужен на короткий период (несколько дней), пока изготавливается временный протез длительного ношения.
Его важные задачи:
- удерживать суставы и мышцы в комфортном положении. После удаления зубов и изменения опоры челюсть не должна теряться. Временная конструкция помогает сохранить высоту, положение, ощущение опоры.
- психологическая. Пациент не выходит из клиники с беззубой нижней челюстью и не смотрит в зеркало на беззубого себя.
Для этой пациентки ни дня не оставаться без зубов было важным условием. Учитывая, как тяжело она переживала потерю фронтальных зубов, оставить её без зубов совсем было бы жестоким поступком.
Вот вам и стоматология с элементом психологии. Врачу мало быть просто хорошим технарём. Важно услышать невербальные (и вербальные тоже никто не отменял) сигналы пациента и обеспечить психологический комфорт. Человек должен на финише получить тот результат, который его будет удволетворять по всем парметрам.
Вывод
Носите паспорт с собой =) И никогда не расстраивайтесь, если с первого раза не получилось - вне зависимости от причин. Значит, так было нужно. Значит, это к лучшему.
Даже очень сложная ситуация перестаёт быть страшным хаосом, когда появляется понятный план движения и команда, которой пациент может довериться с закрытыми глазами.