Оригинал: Тереза Хэйган, Дженни Доннисон, 1999
ВВЕДЕНИЕ
Многим клиническим психологам и другим специалистам, работающим в неблагополучных районах, где преобладают высокие уровни безработицы и прочие формы социальных и экономических бедствий, бывает трудно обеспечивать терапевтические услуги в области ментального здоровья.
Хотя прения насчёт направления причинно-следственных связей между неблагополучием и ментальными проблемами систематически сбивали с ясного хода мысли (см. Bruce, Takeuchi & Leaf, 1991) - сейчас уже хорошо задокументировано, что социальная неблагополучность, в форме безработицы, бедности, хронических заболеваний, расизма и сексизма ассоциируется с тяжёлым дистрессом и множественными психическими проблемами (см. Williams and Watson, 1994, насчёт свидетельство касаемо женщин; Haworth, 1998, по вопросу групп этнических меньшинство; Gunnell, Peters et al., 1999, доказательства о связи с лишениями; и Pilgrim and Rogers, 1994, для общего обзора).
Исследования Уилкинсона (1999, цитируются у Доннисон, 1998) демонстрируют, что хронические неблагополучия преследуют тех, кто относительно беден. Хотя непосредственная бедность (в странах "Третьего мира", например) с очевидностью наносит ущерб, относительная бедность в рамках любого общества (напр., в Великобритании, где пропасть между богатыми и бедными обширна и возрастает) также имеет значение - приводя к грубым видам неравенства в состоянии здоровья, соматического и ментального (см. Donnison, 1998, итоговый обзор этих проблем).
В виду указанного, отчёты о терапевтических результатах, достигаемых в ходе психологической терапии, как они отражены в литературе (исследования эффективности), часто противоречат той реальности, которую наблюдают коллективы психологической помощи и поддержки в неблагополучных районах (see Roth and Fonagy, 1996, p. 43).
Вопрос не просто в отсутствии исследовании о распространимости вмешательства за пределы довольно стерильных условий рандомизированных контролируемых испытаний, хотя это также остаётся серьёзной проблемой.
Скорее, он в том, как клиническим психологами справляться с реальностью обескураживающих исходов (ограниченной полезностью их вмешательств) и спектром сложности проблем, испытываемых клиентами, имея в виду, что социологическая или политическая перспектива редко удостаивается внимания в и без того переполненных программах учебных курсов?
Не будучи оборудован анализом неравенства в социальных отношениях власти (см. Hagan & Smail, 1997), психолог рискует возложить вину за скудные результаты на себя (в качестве некомпетентного терапевта), на клиента (как на "незамотивированного) или (что, пожалуй, наименее разрушительная опция) обвинить ту терапевтическую модель, которой обычно пользуется.
Второй, связанный с этим вопрос - что психотерапевтическая подготовка клинических психологов часто состоит из презентации этакого шведского стола из подходов (т.е., поведенческие, психодинамические, когнитивные, системные). Надежда видится в том, что психологи каким-то образом разберутся сами, как с этим всем им быть дальше. Это полагает две вероятные угрозы.
Во-первых, некритическое принятие валидности безграничного эклектизма (наличие полного стола "шляп", из которых выбираются те, что видимо могут подойти к проблеме, с которой вы сталкиваетесь). Это вполне может быть прагматичным набором инструментов, но остаётся теоретически бессвязным взглядом. Различные психологические школы (неуютно располагающиеся внутри индивидуального психолога) могут сталкиваться со сложностями в сообщении, и, вопреки потоку недавних попыток "интеграции", многие базисные положения этих подходов остаются взаимно исключающими.
Вторая опасность - поиск прибежища в некой частной школе терапии. Нет ничего предосудительного со специализацией как таковой, однако любая необоснованно узкая перспектива игнорирует важные аспекты человеческой деятельности. Удобство для терапевта, пожалуй, достигается ценой неудобств для клиента. Психоанализ можно избрать в качестве особо легкодоступной мишени для критики в этом отношении (см. Webster, 1995).
Нам требуется как связность наших теоретических перспектив, так и различные уровни анализа для информирования нашей практики. Прежде всего, это подразумевает искушённые подходы к интеграции на теоретическом уровне (см. дискуссию у Alford & Beck, 1997), требующие непростого диалога для достижения последовательности. Подобного плана приложения более высоких уровней анализа, например, Ryle (1995), Power & Brewin (1991) и Marzillier & Butler (1995), показывают некоторые успехи в исправлении ситуации.
Далее, имеет место потребность в диалоге между различными областями знаний - такими как психология развития, биологические теории и социология. Проблемы, обнаруживаемые в какой-либо отдельной области, возможно с пользой осветить при помощи сопоставления с другими - этот процесс даёт некоторое облегчение для указанной необходимости некого адекватного общего видения. Именно такой подход мы используем здесь, в отношении когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) и социальной власти.
Эти вопросы далеко не просто лишь какие-то теоретические любезности. В нашей клинической практике мы часто сталкиваемся с запросами о помощи от людей, живущих в жестоко неблагоприятных обстоятельствах, и часто находим себя за критическим осознанием пределов тех моделей, в которых работаем.
Эта статья суммирует результаты некоторых наших дискуссий насчёт возможности прямо адресовать неравенство властных отношений, которому подвержены наши клиенты, для работы в КБТ.
Многие из затрагиваемых трудностей, конечно, приложимы к любой форме психотерапии, принципиально сфокусированной на индивидуальном психологическом дистрессе (см. Smail, 1997 - подробный доклад об этих вопросах). Фокус на КБТ был избран предпочтительным здесь в силу её взрывной популярности, опубликованных свидетельств эффективности (см. Westbrook & Hill, 1998) и того факта, что это не статичная модель, но система, которую практикующих поощряют развивать и ставить под сомнение, в частности в контексте предоставления услуг (Salkovskis, 1996).
прим.: далее ссылки на литературу пропущены ради читабельности текста; желающие могут ознакомиться с ними по ссылке на оригинал статьи
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КБТ И ВАЖНОСТЬ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Здесь мы отсылаем к терапевтическому подходу, впервые разработанному Аароном Т. Беком (1976). Популярная цитата философа Эпиктета схватывает сущность КБТ - о том, что нас затрагивают не сами вещи по себе, но те смыслы, которые мы им придаём. Эта модель побуждает клиентов экспериментировать с различными способами толкования своего опыта в своём окружении.
Какое, в таком случае, место уделяется настоящим неприятностям и социальному неравенству в когнитивной модели? Хотя часто подразумевается в рамках КБТ (или иногда открыто утверждается), что реальные неприятности (т.е. "вещи сами по себе") имеют значение, и это необходимо должным образом принимать в расчёт - тем не менее, КБТ лишена явного или продвинутого метода адресной работы с дистрессом, исходящим из и поддерживаемым реальным неблагополучием.
Согласно когнитивной модели, в изложении Алфорда и Бека:
"Центральный маршрут к психологическому функционированию или адаптации проходит в смыслообразующих когнитивных структурах, называемых схемами. "Смысл" обозначает индивидуальную интерпретацию некого данного контекста и отношения этого контекста к себе. В КБТ много внимания уделяется "личностному или частному смыслу" событий, в отличие от "объективного или общего смысла", который, как полагается, может оказываться незначительное влияние в плане личных эффектов для человека. Кроме того, "аксиома 5" исходит из утверждения, что: "Хотя смыслы и значения конструируются человеком - они не являются предзаданными компонентами реальности, но в большей степени корректны или некорректны относительно некого взятого контекста или цели".
Так, на теоретическом уровне смыслы понимаются как индивидуально конструируемые, нежели как "предзаданные компоненты реальности", тогда как "объективный или общий смысл события" постулируется в качестве незначительного фактора для личности. Именно на этом уровне теории сопоставление с альтернативной теоретической моделью, с фокусом на социальной власти, проливает свет на массу вопросов.
Указанная модель противоречит приведённым центральным положениям КБТ. У нас не стоит задачи агитировать за отказ или пренебрежение важностью любых индивидуальных, личностных и приватных ("схематических") интерпретаций клиента; но мы бы хотели возвысить значение внешнего мира общих смыслов.
Эти "совместные смыслы", мы готовы утверждать, крайне клинически значимы. Хотя вероятно, что некоторые из затронутых вопросов не будут актуальны для всех практиков КБТ, они наверняка будут центральными для многих её версий. Фактически, КБТ остаётся, по всей видимости, довольно широкой "церковью" - наблюдение К. Падески (1993), которая обратила внимание на тот факт, что КБТ практикуется очень и очень различными способами.
Она указывала, что потенциально есть крупные различия между теми, кто считает, что "когнитивная терапия занимается исправлением искажённых мыслей" и теми, кто думает, что это "процесс обучения клиентов оценке своих мыслей, чувств и поведения, жизненных обстоятельства и физиологических реакций с целью совершения адаптивных выборов".
Подытоживая - хотя перспектива на неравенство социальной власти не нова в рамках клинической психологии (см. многие книги Дэвида Смэйла, также пионерские труды Сью Холланд), эти подходы всё ещё слабо представлены, и их следствия для наших самых распространённых методов вмешательства всё ещё предстоит вполне выработать. Детальное внимание необходимо уделить тому, что это значит на практике.
СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ ПЕРСПЕКТИВА
Довольно частое возражение в адрес любой перспективы, подчёркивающей значение социальной власти - в том, что это детерминизм, в том плане, что клиенты видятся как всего лишь отыгрывающие роли, присвоенные им обществом; якобы любое понятие агентности со стороны клиента откладывается в сторону, и поведение рассматривается исключительно как результат требований окружения.
С противоположной стороны, разумеется, расположен волюнтаризм, в рамках которого продвигается тезис "всё возможно": что клиенты могут думать всё, что хотят о некой ситуации, и таким образом изменять и свои переживания, и своё поведение силой своей воли (одна из критических точек, в которой КБТ остаётся уязвимой).
Хотя некто мог бы возразить, что это грубо неверное представление об искушённой практике КБТ, упомянутая выше цитата Эпиктета может быть воспринята и так, что мы вольны придавать вещам и событиям вообще любые произвольные значения.
Социологические перспективы проясняют этот вопрос, подчёркивая то, как общество определяет и обрамляет те смыслы, при помощи который социальный мир постигается каждым индивидом.
Культурные значения уже заранее здесь, они встроены в то общество, в которое индивиды рождаются. Существуют пределы (если, конечно, некто придерживается согласованной реальности) тем смыслам, которые могут быть "найдены", и они задаются культурой. Только лишь то, что в принципе возможно представить что угодно в сознательной и произвольной манере (но всё ещё, конечно же, внутри собственной культурной рамки), ещё не означает, что именно таким образом мы действительно и ведём себя в ходе жизни.
Смэйл (1991) разъясняет дело, когда пишет, что "упоминание о том, что тот способ, которым мы видим этот мир, может влиять на наш опыт бытия в нём, вводит нас в обманчивое допущение, будто мы можем видеть окружающий мир по своей прихоти таким, как нам нравится: психологическое наблюдение становится верой в магию".
Ван ден Берг (1961) определяет в качество одного из насущных противоречий нашего времени следующее: "общество держит нас в плену, в то же время оглашая нас лозунгами о том, что мы можем делать всё, что хотим" (изначально это наблюдение приписывается К. Хорни).
Ни строгий детерминизм, ни радикальный волюнтаризм не отражают с достоверностью живую действительность людей. Необходимо полностью принимать в расчёт власть социального мира в плане определения и обрамления наших индивидуальных переживаний (что неплохо изложено в классическом тексте Бергера и Лакмена "Социальное конструирование реальности", 1971), и также признавать то, что люди принимают участие в своих социальных мирах такими способами, которые в тонких деталях могут рассматриваться как их собственные.
Социологи использовали термин "сверхдетерминированный" (overdetermined) для объяснения наблюдаемых закономерностей и социальных структур поведения. Уолклейт (1995) предлагает некий очерк того, что это может означать в отношении гендера и класса, где, к примеру, индивидуальный опыт депрессии будет рассматриваться как "сверх-детерминированный", или пред-определённый, для определённых общественных групп. Так, опыт депрессии непропорционально распределён среди тех, кто относительно бесправен (лишён власти) - женщин, пожилых, чернокожих и безработных.
Факты классизма, расизма и сексизма были многократно установлены исследователями, которые отслеживают и измеряют тренды в неравенстве. Эти процессы предопределяют опыт личной "неудачи" в этом обществе для определённых групп. Женщины (особенно принадлежащие к низшим социальным слоям) получают меньшую оплату, нежели мужчины; меньше темнокожих детей реализуют свои задатки в школьной системе; люди африканского происхождения подвержены институциональному расизму во множестве жизненных сфер; от мужчин всё ещё ожидают исполнения роли главных добытчиков (даже когда многие традиционные источники "мужской" занятости просто исчезли из общества), а от женщин - домохозяек; бедные люди страдают от большего числа болезней и сниженной в сравнении с прочими ожидаемой продолжительности жизни; низшие социальные классы куда менее надёжно обеспечены работой, чем другие, а чистый доход наименее обеспеченных групп в нашем обществе недостаточен, чтобы поддерживать приемлемый уровень жизни (см. Donnison, 1998).
Эти факты по всей видимости не получают того приоритета, что заслуживают, в учебных курсах клинической психологии, и всё же они оказывают огромное влияние на состояние ментального здоровья населения. Силы классизма, расизма и сексизма способны привести членов неблагополучных групп, и мужчин и женщин, рождённых в бедности, к жизни в крайне неблагоприятных условиях и проблемах, что порождают и поддерживают интенсивный дистресс.
Их жизненный опыт виктимизации предопределяется всем этими силами, каждая из которых - до боли отчётливо за пределами чьего-либо индивидуального контроля. Аналогичным образом, те же силы гарантируют, что белые и богатые мужчины и женщины получат доступ к значительно большим объёмам власти и ресурсов, сохранят своё относительно более комфортное место в обществе и, как следствие, будут менее подвержены угрозам для здоровья.
ПЕРСПЕКТИВЫ КБТ НА РЕАЛЬНЫЕ ТРАГЕДИИ
Большинством сторонников КБТ признаётся, что действительные неблагоприятные события должны учитываться в психотерапии. Попытки открыто вступить на этот путь принимали несколько форм.
1. Распространимость КБТ под вопросом: в частности, применима ли она для людей без достаточных прав, ресурсов и доступа к власти?
Когнитивная терапия подвергалась критике насчёт пренебрежения сложными эмоциональными подоплеками и трагедиями в жизнях множества людей. Койн (1994) указывает, что в КБТ "эмоции и сложные межличностные процессы часто преуменьшаются или сводятся к вопросу адекватности когниций". Прохазка и Норкросс (1994) затрагивают схожие беспокойства:
Когнитивные терапевты совершают ту же мысленную ошибку, что и многие пациенты, и многие истово верующие: сверхобобщение... Когнитивная терапия даёт повод считать, что нет ничего ужасного или катастрофического. Подобные сверхобобщения отрицают трагическую сторону жизни и помещают пациента, глубоко подавленного в связи с гибелью жены и трёх детей, в ту же категорию, что и кого-то, расстроенного насчёт несбывшегося повышения"
Хьюз (1997) контрастирует типичный портрет клиента, приводимый, к примеру, у Бэка, Раша и проч. (1979) - у которого по крайней мере есть более-менее приличная работа и круги поддержки, со своим типичным депрессивным пациентом: "... относительно молодая одинокая мать с ограниченной поддержкой семьи, небольшим доходом и насильственными отношениями в анамнезе; хотя её малограмотность не делает её многообещающим кандидатом для КБТ, она настроена крайне "анти-медикаментозно"...
Мури (1996) отмечает, что КБТ была разработана для работы с психологическими трудностями тех, чьи объективные обстоятельства жизни были довольно благоприятными. Он указывает, что модель Бека неплохо держит марку для людей, "у которых отмечается драматический разрыв между их объективными условиями и их субъективными переживаниями", но задаёт вопрос: "А что если жизненная ситуация человека очень даже реалистично тяжёлая? Потеря работы в возрасте, когда у вас низкие шансы устроиться куда-то ещё, переживание утраты возлюбленного партнёра, или серьёзное заболевание вроде рака - всё это наверняка будет сопровождаться реалистично негативными мыслями".
Далее, Хьюз подчёркивает различия между паническим расстройством, где "центральный опыт состоит в правдоподобной, но ошибочной интерпретации переживаний...", с одним депрессивным клиентом, который боролся с объективной неприятностью - и для которого куда менее ясно, как ему определить "правдоподобные, но ошибочные интерпретации", и показывает, что сами попытки обнаружить такого рода когнитивные "заблуждения" могут поставить нас "под угрозу впечатления, что депрессивные люди совершенно неверно представляют себе свой социальный мир вообще", и что клиенты вполне могут испытывать возмущение и обиду в адрес того, что может нами пониматься как попытка заставить их мыслить "правильно".
Основная часть "виктим-блейминга", главный результат следует из того, если клиенты (уже и так обременённые горой неприятностей) также убеждаются кем-то, что их депрессивное состояние - связано не с тем фактом, что они безработные и объективно не могут "взять и устроиться" по своему желанию, но в основном с тем, что они "сами" создали себе проблему, пользуясь некой формой ошибочного мышления.
По существу, выглядит так, что нам дают понять, словно существует две группы клиентов - те, кто ошибочно истолковывают свой мир (чьи объективные обстоятельства при этом вполне пристойны), и те, кто так не делает, т.е. в последнем случае мы признаём, что люди объективно сталкиваются с неблагополучием.
Решение Хьюза, судя по всему, в сущности представляет собой отказ от стандартной КБТ с клиентами, терпящими бесправие и лишения, в пользу некого прагматического эклектизма, склоняющегося в сторону мультидисциплинарной работы и поведенческих подходов. Ведёт ли это продуманное переосмысление к тому выводу, что КБТ не применима для кого-либо, кто объективно находится в неблагоприятной среде?
Мы хотели бы отметить, что эта дихотомия несостоятельна. Очевидно, что все из нас (живущие как в бедности, так и в обеспеченности) имеют пристрастный частный взгляд на свою ситуацию. Все мы подвержены "ошибочной интерпретации" в этом смысле, и это одно из следствий нашей воплощённой индивидуальности: то, что каждый и каждая из нас обладают уникальной точкой зрения, которую больше никто не может полностью разделить. Сверх того, также мы часто подвержены предопределённости образам мышления, что отражают наше социальное положение.
В качестве иллюстрации можно взять оригинальное исследование, предпринятое одним из авторов, которую подрядили изучить, почему женщины из низших социальных классов почти не используют антинатальные услуги, явно им доступные. И те, кто пользовался этими услугами, и те, кто нет, разделяли общепринятую мудрость, порицавшую не посещающих.
Обе группы сообщили, что не посещающие скорее всего были слишком "ленивыми" и/или "неразумными", чтобы делать то, что для их блага. Доминантные культурные ценности передаются всем членам общества; они также "известны" всем членам общества и зачастую могут оставлять бесправных лиц в положении осуждаемых и собой, и другими.
В этом отчасти причина того, что наименее могущественные среди нас страдают от особого рода боли, имея в виду, что принадлежат к группам меньшинств, которые презираются и обесцениваются. Здесь, на контрасте с тезисами КБТ согласно Алфорду и Беку, общий и разделяемый смысл (в этом случае) не-посещения клиники имел весьма высокую личностную значимость.
Гофман (1968) показал, как техники ролевого дистанцирования рутинно используются людьми (в его исследовании - теми, кто был отправлен в психиатрические отделения), которые хотят избежать износа самоуважения, который сопровождает членство в стигматизированных группах.
Любые заявления в том ключе, что определённые группы не подходят для психотерапии, необходимо пересмотреть и распаковать в свете ясного фокуса на социальной власти. Неблагополучные люди не представляют из себя некий особый сорт человечества, требующий специфически "другой" формы индивидуальной терапии (при всех очевидных сложностях с определением подобной группы).
Принятие такой позиции опасно приближает к исключению людей из менее благополучных категорий от доступа к КБТ, полагая, что вряд ли они получат какую-то пользу от неё. Кроме того, в отсутствие некоторых согласованных и эмпирически обоснованных средств установления объективности (или иначе) мыслительных процессов другого - также существует опасность допущения, будто бы каким-то образом терапевт обладает неким привилегированным видением реальности; такое суждение было бы трудно чем-то оправдать.
Также недостаточно просто посочувствовать перед лицом объективных неприятностей, если локация ожидаемых изменений всё ещё остаётся "внутри" человека. Простое признание того, что действительность часто и впрямь паршивая, никак существенно не поможет тем, чей дистресс предопределён социально, извлечь какую-либо ясность о том, почему именно их доля социального мира столь особенно угнетающая.
Не имея каких-то наличных средств адресовать реальные неблагоприятные обстоятельства в рамках самой модели, КБТ остаётся уязвима, на практическом уровне, для технократического и примитивизированного использования. Хэммен (1993) указывает, насколько КБТ доступна в своей терминологии и включает в себя "на удивление простые утверждения из здравого смысла и феноменологической реальности".
Хотя этот момент воспринимается как сильная сторона, позволяющая модели быть прямолинейной в преподавании, клиницисты, сталкивающиеся с крайностями обнищания, рискуют слишком охотно "принять прибежище" в технике, в порядке сохранения впечатления о том, что нечто стоящее делается. Требования приверженности концептуально-последовательной практике и интеграция непосредственного анализа власти могли бы сделать эту опасность менее острой.
2. Социальные бедствия признаются, но сохраняется индивидуальный фокус, который сосредоточен на когнитивных искажениях, действующих в рамках этих несчастий
Иной подход, который можно обнаружить в литературе по КБТ - когда проводится различие между печалью и депрессией. Печаль, грусть рассматриваются в качестве нормальных реакций на утрату, тогда как депрессия, как утверждают, всегда по определению подразумевает некоторую степень когнитивного искажения (напр., Moorey, 1996). Это положение дел предполагается даже тогда, когда объективное несчастье на виду (напр., терминальная стадия рака). Мури заключает:
В таком случае выглядит, следовательно, что всегда есть место для вмешательств, которые обнаруживают искажения в мышлении людей, находящихся в неблагоприятных жизненных ситуациях, которые могли бы помочь им расценить эти ситуации более аккуратно и, таким образом, посодействовать им в решении реальных проблем.
В согласии с когнитивной моделью депрессии, думается, что "неполезные" убеждения насчёт мира, других и/или себя могут активироваться благодаря неприятному жизненному событию, затем приводя к искажению мышления и, как следствие, к обострению дистресса (напр., непропорциональной вине).
Точнее говоря, вредные убеждения (напр., запрет на эмоциональную экспрессию среди мужчин) рассматриваются как помехи в процессе адаптации. В такой ситуации Мури видит уместную роль для применения КБТ, и его версия выглядит созвучной с описанием у Алфорда и Бека интеграции эмпатического "конструктивистского" подхода вместе с "эмпирическим/реалистическим" взглядом, "когда терапевт помогает пациенту больше фокусироваться на том, что происходит (освобождая тем его от господства дисфункциональных схем), искать новую информацию и генерировать альтернативные объяснения для некоторого события".
Мури настаивает, что ничего удивительного, когда люди, встречающиеся с ужасающими обстоятельствами, имеют на их счёт мрачные будоражащие мысли. Эти мысли могут казаться, на первый взгляд, "реалистичными" негативными идеями. Мури предлагает два способа терапевтической работы с такими мыслями.
Первый, который он называет "прагматическим", подразумевает принятие мыслей и обеспечение выработки адаптивных копинг-стратегий.
Второй подход, который им обозначен как "радикальный" - в том, чтобы "поискать более глубокие смыслы, лежащие за негативными автоматическими мыслями, вскрыть ещё больше когнитивных искажений". Использование ведомого открытия для обнаружения индивидуальных значений, стоящих за "реалистичными" негативными мыслями, видится как метод и проявления эмпатии, и поддержки терапевтического альянса.
Согласно Мури (1996), зачастую достигается куда больше:
"Нижележащие смыслы могут быть искажены и потенциально могут быть оспорены при помощи стандартных техник когнитивной терапии. В прочих случаях, нижележащее значение может указывать на некую реальную проблему, которую также можно будет адресовать"
Настояние КБТ на выделении исключительного внимания собственным "идиосинкратическим" убеждениям клиентов (т.е. их собственному восприятию и пониманию своей ситуации), само собой, представляет один из способов обеспечить, что клиенты услышаны, их уважают и воспринимают всерьёз.
Внимание к социальной власти могло бы дать ещё одно удостоверение - в том, что "глубинные (когнитивные) искажения" или "нижележащие смыслы" трактуются не просто как лишь нечто "идиосинкратическое"; ведь по факту чаще всего можно чётко увидеть, как они передаются и разделяются культурой сообщества.
Как один из примеров, можно взять такие "культурные смыслы", которые могут отравлять жизнь определённым группам, вроде "настоящие мужчины не плачут". Если проводить некий тщательный анализ с клиентом, то взор терапевтического союза необходимо также направлять вовне, в порядке определения источника подобных неявных значений, которые возникают из "искажённого" социального мира - где нечеловеческие требования избирательно возлагаются на некоторых членов общества, в данном случае, мужчин.
Хотя кажется вероятным, в таком случае, что Мури, в принципе, не был бы против признания общественно управляемой и предопределённой природы такого рода "искажённых глубинных убеждений", коренящихся в, скажем, сексизме - это недостаточно проявлено в какой-либо из существующих версий КБТ, чтобы удостоверить, что дальнейший поиск (искажений), который предлагается, не ограничится лишь индивидуально своеобразной историей. Оспаривание подобных верований необходимо будет ориентировать на "искажения" в общем социальном мире.
3. Социальные бедствия включаются в качестве одной из "влияющих переменных", предлагается более длительная КБТ, и признаётся, что работа будет идти на "неразмеченной территории"
Феннел (1997), к примеру, разворачивая когнитивный анализ проблемы "низкой самооценки", настаивает на том, что внимание стоит уделять "воздействующим переменным", которые фундаментально сводятся к неблагоприятности раннего опыта, его стойкости на протяжении времени, доступности избавления и, наконец, текущих "удерживающих факторах".
Предполагается, что перечисленные переменные будут влиять на то, как глубоко и первазивно укоренена низкая самооценка клиента. Также она указывает на то, что пока что нет свидетельств эффективности КБТ для клиентов, страдающих от непрерывно длящихся несчастий, и откровенно признаёт, что это остаётся "неразмеченной территорией".
Она развивает определённую модель, в которой происхождение и воспроизведение этой проблемы может быть понято, и разворачивает систему вмешательства для тех, кто лишён привилегий, смещая акцент на большую работу с прошлым опытом, больший упор на терапевтические отношения, более невербальные методы работы (воображение и т.п.), и дополняет это ожиданием более частых откатов в длительной временной перспективе. Здесь, мы готовы утверждать, прямой фокус на социальной власти способен прояснить вопросы, затрагиваемые в клинической практике.
ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Концептуализации, не уделяющие непосредственного внимания отношениям власти в реальном мире, совершают сомнительные допущения о том, что возможно для клиента. В моделях КБТ такое формулирование достаточно развёрнуто и ясно, чтобы мы могли увидеть, где этот пробел в концептуализации кейса может вступать в игру.
Антония ищет помощи при депрессии
Антония - юная женщина, направленная в нашу службу по поводу переживаемых ей приступов паники и депрессии. У неё крайне низкая самооценка, не хватает уверенности и она избегает посещать колледж. Недавно она не справилась с ожидаемыми от неё требованиями, и её семья очень обеспокоена. При встрече с ней мы выяснили, что она старшая из четырёх детей.
Её отец происходил из общины "путешественников". Он безработный, но раньше был водителем грузовика, пока его хроническая астма не стала слишком тяжёлой. Отец нашёл потерю здоровья вкупе с обязанностью обеспечивать семью невыносимой, и также предупреждал своих детей постоянно остерегаться, как бы с ними не произошло того же.
Район, где их семья проживает, известен преступностью и вандализмом, и его улицы покрыты неприличными граффити. Прямо в их доме уже произошло несколько ограблений. Её мать сумела найти низкооплачиваемую работу по ночам в местном доме престарелых, где формальная квалификация не требовалась. При этом мать регулярно подчёркивала ценность таких квалификаций для получения хорошо оплачиваемой работы, желая, чтобы Антония преуспела.
Антония помогает своему отцу каждый вечер ухаживать за тремя младшими сиблингами. Она чувствует себя неуютно, когда пытается сосредоточится на домашней работе, и тревожно, когда не справляется с выполнением заданий. Её родители настаивают, чтобы она "не прыгала выше головы", и следила за хозяйством дома. Они также верят в строгую дисциплину - т.е., она перенесла множество побоев. Над их семьёй часто насмехались по поводу их бедности и связей с общинами бродяг.
Антония также была напугана своими соседями на протяжении всего детства, беспокоясь, что они могут толпой напасть на неё, как это случилось с её родителями. Они обзывали её оскорбительными словами и не позволяли своим детям с ней играть. У неё никогда не было много друзей. Она считалась перспективной ученицей, но с недавних пор стала пугаться возвращения в колледж, после серии нападений от местных юнцов, которые постоянно травили и домогались до каждого, кто был сам по себе.
Хотя преподавательский состав был в курсе об этой проблеме, казалось, что они мало что могут поделать, и студентам оставалось перебиваться самостоятельно. Родители Антонии сообщили ей, что она должна справляться; все они рассчитывали на то, что она найдёт хорошую работу, чтобы поднять их из переживаемой долгое время бедности - и её задача заключалась в том, чтобы именно это и сделать.
Приложение обобщённой когнитивной модели эмоциональных расстройств Бека к этому случаю могло бы дать гипотезу, что, на основе опыта, включая и реальные несчастья, Антония сформировала ряд заключений насчёт себя, других и мира (напр., "Я никчёмная бестолочь"). Это негативное само-убеждение называют "ранней малоадаптивной схемой", или глубинным верованием, и оно могло привести к развитию руководств для жизни, или "дисфункциональных допущений" (напр., "Мне нужно держать свои эмоции при себе, или я буду наказана", а также "Я должна преуспеть").
Эти допущения, как говорится, позволяют человеку избежать страданий, сопровождающих весьма негативное видение себя, функционировать с некоторым успехом и сохранять какое-то ощущение благополучия: они, проще говоря, просто перекрывают негативные убеждения о себе, нежели делают что-то, чтобы их изменить. Негативная "Я-концепция", как следствие, остаётся нетронутой и создаёт уязвимость перед критическими инцидентами.
Эта ранняя малоадаптивная схема ("Я никчёмная") затем активируется в подходящих обстоятельствах (напр., переживание неудачи в колледже), давая ход негативными автоматическим мыслям ("Нельзя показывать, что я расстроена"; "Я полная неудачница") и негативным предсказаниям ("Никто меня не станет слушать"), которые, в свою очередь, запускают негативный аффект, симптомы и поведение, в частности, "малоадаптивное" (напр., дефицит самоутверждающего общения). Всё это потом ведёт к зацикленному порочному кругу, в частности, через избегание, которое подкрепляет негативные суждения о себе.
Что может анализ социальной власти добавить к этому формулированию
Хотя совершенно вероятно, что любой индивидуальный когнитивный терапевт, в своей диагностической работе с клиенткой, может связать проблемы Антонии специфически с повреждающим воздействием социального окружения - фокус на неравенстве отношений власти никогда не был явной частью этой модели.
Как следствие, не существует предписаний ко включению этого аспекта в рассмотрение при какой-либо концептуализации, и эти вопросы могут игнорироваться или адресоваться в манере, не имеющей под собой связной теории. Вмешательство, которое будет на этой основе предложено, кроме того, скорее всего сохранит фокус лишь на индивидуальной стороне.
Для Антонии тщательный разбор и внимание к социальным отношениям власти в реальном мире мог бы раскрыть, что в этой концептуализации есть пункты, в которых реалии окружающего общества легко просмотреть. Так, негативное суждение о себе ("Я никчёмная") рассматривается в качестве малоадаптивной схемы. Хотя никто из нас не стал бы спорить, что обладание "низкой самооценкой" это что-то желательное - в той же мере нельзя считать этот вывод "малоадаптивным" в каком-либо индивидуально патологическом смысле: в случае Антонии это умозаключение было обосновано в реальности, в которой она жила.
Ребёнком с ней обращались как с никчёмной - окружающие люди, общество, в котором она пребывала. С перспективы социальной власти, детей нельзя считать "свободными" в совершении любых заключений, что они пожелают, на основе тех социальных ситуаций, над которыми у них нет никакого контроля. Взгляд Антонии на себя может быть понят как предопределённый (в указанном выше значении социальной "сверх-детерминации") силами классизма, сексизма и расизма, которые отыгрывались как внутри её семьи, так и в более широкой общественной обстановке.
Суть дела в том, что любой ребёнок, будучи бессильным и по существу бесправным, мог бы прийти к такому же выводу, и действительно, многие дети, подвергшиеся дурному обращению, совершают похожие умозаключения. Когда упор на видении социальных позиций власти, занимаемых всеми детьми, берётся на вооружение - то без труда можно заметить, что все из нас приходят из своего детства с тем или иным багажом опыта того, что такое быть бессильными в отношении мира взрослых, и что ничего необычного или шокирующего в том, что многие дети доходят до почти идентичных нижележащих выводов, которые широко распространены.
Эти предопределённые убеждения покоятся в самой сердцевине дистресса множества людей. Они не столько "бессознательны", сколько недоступны в штатном режиме нашего повседневного сознания, составляя корпус культурно разделяемых значений, который воплощён коллективно в нас. Более того, критическая перспектива в адрес социального мира необходима для их полноценного вскрытия.
Второй пункт, где фокус на социальных отношениях власти мог бы информировать эту модель - переопределение "дисфункциональных допущений" (или "правил для жизни"), что ребёнок перенимает в отношении мира. Их следует понимать не просто как действующие руководства для поддержания "некого чувства благополучия" - они в действительности могут действовать, чтобы хоть как-то гарантировать реальное выживание ребёнка.
Без этой ревизии когнитивная модель остаётся в опасности безосновательного допущения, что у ребёнка была или есть актуальная (не ретроспективно-гипотетическая) возможность думать и вести себя иначе в этой ситуации; т.е. ребёнку приписывается мера власти, которой у него или неё попросту нет. Дети, вынужденные выносить физическое и эмоциональное злоупотребление, могут найти способы выжить в них - одним из которых бывает "не высовываться". В порядке избегания дальнейшего ущерба дети научаются тому, как скрывать свои чувства и переживания.
В этом смысле, когда реальности социальной власти полноценно берутся в рассмотрение, так называемые "дисфункциональные допущения" оперативно превращаются в чрезвычайно функциональные, и даже жизнеобеспечивающие, стратегии. Следствия этого таковы, что такие дети могут оставаться вовсе без какого-либо чувства благополучия: ведь это не просто какой-то эмоциональный "внутренний" сдвиг, производимый лишь для улучшения самочувствия - в гораздо большей степени это подлинная адаптация, происходящая для совладания с внешней реальностью, миром вокруг них.
Следующий пункт, к которому мы бы хотели присоединить реалии отношений социальной власти на базу КБТ модели - это поддерживающие факторы. Многие клиенты, ищущие помощи, в настоящее время живут в окружении жестоких бедствий; давление и притеснение, что они испытывают, вполне реальные, это совершенно не "продукты" их образа мыслей насчёт жизненных событий.
Хэйган и Смэйл (1997), в своём открытом анализе власти, прописывают это напрямую. К примеру, одно из несчастий, которое может постичь женщин - то, что они могут во взрослом возрасте стать жертвами домашнего насилия. Статус Антонии как юной девушки не составлял преграды для продолжения физического насилия со стороны её родителей.
В ситуации такого рода низкая самооценка людей может поддерживаться самой реальностью их текущего положения: с ними обращаются как никчёмными, лишёнными достоинства, раз за разом, и любая попытка с их стороны как-то себя отстоять жёстко карается.
В такого рода обстоятельствах попытки вести себя утвердительно с насильником (изменить свой "малоадаптивный дефицит уверенности") - совсем не безопасный или желательный способ действовать, и вновь можно заметить, как "недостаток уверенности" исполняет определённую функцию; точно так, как и для многих девочек в детстве. В ситуации, описанной Антонией, силы, которые тянут её в противоположные и несовместимые направления, также реальны - даже если и не столь очевидны, как силы, включённые в домашнее насилие в рамках брачных отношений.
ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ КБТ
Одна из стратегий, предлагаемых в терапевтической модели КБТ, подсказывает, что мы можем применить историческую проверку раннего опыта, изучив сперва, открыты ли для пересмотра сведения, которые выглядят подтверждающими вредное ядерное убеждение, и во вторую очередь, не были ли проигнорированы опровергающие его данные.
Многие люди, пользующиеся нашими услугами, были рождены в ситуации, которые оказались крайне неблагоприятными, и претерпели множество форм злоупотребления, в том числе откровенного пренебрежения. В подобных случаях "опровергающий материал" может быть скудным.
Чувство ответственности ребёнка так же пред-определено его/её отсутствием власти, чтобы повлиять на более широкую культуру или на агрессора. У клиентов, которые относятся к женскому полу и/или к группам меньшинств, это осложняется культурой, которая транслирует чрезвычайно неприглядные образы женщин и меньшинств соответственно.
Впрочем, исследование детских переживаний клиента, с непосредственным фокусом на неравных отношениях власти, может способствовать прояснению для клиента происхождения его/её глубинных верований. Через процессы исторической проверки и поиска опровергающих свидетельства клиент может обнаружить, что в качестве ребёнка у него практически не было выбора, кроме как подчиниться силам вне себя, и это может быть одним из важнейших шагов в переоценке собственной "самости".
Для того, чтобы разорвать поддерживающий цикл, указывается, что тревожные мысли, активированные у клиента в ответ на некий критический инцидент (напр., неудачу), могут содержать в себе переоценку степени риска или опасности, присущих релевантным ситуациям, и недооценку ресурсов, доступных для совладания с этими ситуациями.
Следовательно, задача терапевта - обеспечить более реалистичные оценки в этом размышлении. Тут, впрочем, важно иметь ясность о том, что те, кто находится взаперти ситуаций насилия, вряд ли делают "неуравновешенные" суждения насчёт своей безопасности: разрушительные поддерживающие факторы в их ситуации объективно реальны.
Наконец, в зависимости от вашего социального положения, может быть трудно или вообще невозможно найти "опровергающие" свидетельства в окружающей реальности. Обедневшему бездомному невозможно зайти в местный фитнес-клуб и ожидать, что там его примут и оценят как нового члена, когда у него нет ни подходящей одежды, ни оборудования, чтобы поучаствовать на равных; в расистских районах не представляется ни возможным, ни вообще вменяемым для юного чернокожего парня зайти в местный паб и рассчитывать, что там его поприветствует публика, в основном состоящая из сторонников "Национального Фронта"; вряд ли можно интерпретировать шумы, доносящиеся в собственном ночью как "безобидные", если дело происходит в области, где соседи регулярно грабят и бьют друг друга.
ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ: ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРАВКИ В КБТ, ПРОИЗВОДНЫЕ ИЗ ФОКУСА НА СОЦИАЛЬНОЙ ВЛАСТИ
Пересмотр понятия о "бессознательных мыслях"
Большинство школ психотерапии признают роль "бессознательного", "предсознательного" или, в КБТ, различных уровней сознания, действующих в жизни людей. Впрочем, то, в чём имелся недостаток - полноценное и откровенное опознание способов, которыми люди впитывают и отражают ту культуру, в которой рождаются, и тот путь, через который это ведёт к развитию, принятию и индивидуальному усвоению "правил жизни", соответствующих их времени и месту.
Эти процессы - аккультурации и социализации - неявны и также могут быть не особо доступны для изучения членами самого общества. Их можно считать как образующие саму ткань нашего существования, и не рассматривать как нечто, что сознательно перенимается или нет каждым отдельным лицом.
Бергер и Лакмен (1971) описывают "фактичность" социальных институций, то, как они приобретают характер бесспорной легитимности - "опредмеченный фонд знаний, общих для коллективности деятелей" - и то, как экстремально трудно выйти за рамки подобных ожиданий и "правил".
Они формируют тот фон социального мира, в котором мы обитаем (они "до-теоретические"), и в этом плане могут пониматься как действующие на уровне "неосознанности". Смэйл (1997) блестяще связал этот процесс с тем, что включено в овладение языком. Также это можно рассматривать как процесс, благодаря которому образуются схемы.
В зависимости от позиции, занимаемой кем-либо в обществе, эти послания могут действовать в злокачественной либо доброкачественной манере, пред-определяя чьё-либо восприятие себя как достойного или никчёмного. Клиенты (подобно остальным из нас) впитывают доминирующие мнение общества о себя, т.е. например, какими женщины должны быть, как себя вести, что думать и во что одеваться, а для тех, кто находится внизу социальной горы, эти сообщения вряд ли дадут почву для высокой самооценки.
Фокус на социальной власти и её последствиях в живой реальности людей не стоит воспринимать так, будто люди, лишённые привилегий и полномочий, не могут в то же время заниматься и ошибочным мышлением.
Подобно любому из нас, их видение своей ситуации всегда пристрастное. По факту, можно утверждать, что бессильные, лишённые доступа к каким-либо средствам, с помощью которых они могли бы получить более внятное понимание своей социальной позиции - в особенности уязвимы перед одурачиванием через ложь и уловки, действующие под маской общепринятой "мудрости" в данном обществе; например, что люди всегда лично ответственны за то положение, в котором находятся, что плохие вещи случаются только с плохими людьми, и что то, что удерживает их там, где они есть - это их собственный недостаток усилий, талантов, в общем, их вина.
Важнейший пункт здесь тот, что искажение - в обращении общества с людьми, не просто "в голове" клиента или в рамках его/её непосредственной семьи. Вызов для КБТ, следовательно, в том, чтобы убедительно внедрить представление о подобных механизмах на теоретическом (и, за счёт этого, практическом) уровне.
Переосмысление проблем клиентов как отчасти (в основном) предопределённых их социальным положением, и исполняющих функции выживания в несправедливом общественном окружении
Хотя в КБТ учитываются некоторые средовые факторы в ходе формулирования, мы предлагаем, что в терапии следует вывести неравные отношения власти на первый план, в качестве факторов, повлиявших на формирование текущих психологических проблем клиентов. В порядке принятия этих фактов к рассмотрению важно оценить, где именно они могут фигурировать в когнитивных концептуализациях.
Следующая ниже модель представляет такой прямой фокус на социальном окружении, используя примеры сексизма, расизма и классизма.
1. В контексте сексизма, классизма и расизма люди, живущие в бедности и принадлежащие к меньшинствам, исключаются из процессов личного продвижения. Эти силы бывают как подспудными (институциональные), так и явными по форме, и широко распространены.
2. Относительно мало позитивных ролевых моделей, а негативные взгляды широко разлиты и преобладают в обществе.
3. Нападения (физические и словесные), исключение (напр., из престижных профессий), злоупотребление (в т.ч. в СМИ, публичных аренах) и неуважительное обращение (рутинные практики со стороны окружающих) составляют часть опыта притеснения.
4. Переживание невозможности/неспособности личной силой "преуспеть" в этом обществе.
5. Развитие "низкой самооценки".
6. Разговоры о себе в негативных, обесценивающих терминах, напр. "Я бестолочь".
7. Обесценивающее себя поведение, недостаток самоутверждения - отражают жизнь в окружающей реальности.
8. "Позитивные" и "негативные" последствия, напр. "Не буду высовываться, чувствую себя ещё более никчёмным". Это может сохранять человека в условной безопасности, но также и в депрессивном состоянии, таким образом, усугубляя уязвимость
Для людей в подобном положении может быть вполне "адаптивно" и "рационально" вести себя в неутвердительной манере, не составляя образец искажений в мышлении. Хотя такое положение дел - что угодно, кроме желательного, мы считаем, что здесь необходимо быть прямолинейными с клиентами насчёт более широких контекстов, из которых их "низкая самооценка" вырастает.
Этот мир, в который человек рождается, имеет в себе определённое качество "данности". Индивиды обладают лишь самой незначительной способностью к преобразованию и перестроению социального мира, в котором обитают; он, мир, обладает властью и фактичностью, которые столь же реальны, как стены и дома вокруг.
Парадоксально, что люди в своей коллективности (никогда не индивидуально) способны произвести мир, который затем переживается индивидом как нечто иное, нежели порождение человечества. Низкая самооценка может пред-определяться этими могущественными силами в адрес любого члена группы меньшинств.
Изменение потенциально патологизирующей терминологии КБТ
Понятия, используемые для обрамления нашей практики, располагаются внутри и производятся из некого особого мировоззрения. Они требуют критического анализа, чтобы убедиться, что то, что ими подразумевается, в действительности и имеется в виду.
КБТ, например, происходящая из психиатрической практики, переняла терминологию, созвучную с этим подходом, и принимает "лечебную" ориентацию в отношении ментального дистресса.
Не так много психологов, которые хотели бы некритически перенять столь крупный ряд фоновых допущений, и всё же терминология КБТ остаётся в сущности психиатрической. Можно здесь заметить, что патологизирующий язык, идущий вместе с медико-психиатрическим мышлением, ставится под вопрос некоторыми авторами в традиции КБТ, и постепенно пропадает из текстов других.
Падески и Гринбергер (1995), например, заменили термин "рациональная мысль" на "альтернативная/сбалансированная мысль" в своей версии дневника мыслей, и Салковскис (1996) указывает на то, что "говорить кому-либо мыслить более рационально - в опасной близости от того, чтобы говорить взять себя в руки".
Если в КБТ хотят принимать социальную власть всерьёз, то одним из следствий будет необходимость замены слов, что используются для описания клиентских проблем. Оспаривание "малоадаптивных убеждений" считается центральной терапевтической задачей, однако мы бы хотели видеть, как КБТ переосмысляет убеждения клиентов, показывая то, как они отражают их социальное положение. Клиентам следует помогать достичь критического понимания своей позиции в обществе и то, как несправедливый мир навлёк подобные верования на них.
Например, хронически низкая самооценка может считаться пред-определённой для женщин, как и депрессия для безработных мужчин. Ведомое открытие и партнёрский эмпиризм могут взять в качестве предмета изучения те способы, которыми общественные силы впечатывают в нас свой взгляд, тем проблематизируя позицию женщин и других угнетаемых групп, нежели сужать фокус на индивидуальных стереотипах мышления клиентов.
Малоадаптивные или неэффективные стереотипы мышления и поведения в КБТ возможно переопределить как "логические" умозаключения, к принятию которых лишённые привилегий клиенты "приглашаются" структурами общества, в котором живут. В нашей работе с пережившими детское сексуальное насилие мы обозначаем их как "уроки, выученные, чтобы выжить".
Эта терминология признаёт как индивидуальное здравомыслие в усилиях по активному "спасению" себя, так и те могущественные силы, которым они были вынуждены подчиняться. "Уроки", кроме того, с ясностью общие для ряда людей и всё ещё бывают функциональны там, где неблагоприятные условия сохраняются.
Изменение терапевтической практики с внедрением проблематизации социального контекста
Эти процессы могут стать центральными, но это требует по крайней мере два сдвига: (А) отслеживание социальных трендов в явном виде при помощи исследований классизма, расизма, сексизма и т.п.; и (Б) отступление от заданного видения мира с обозначением стереотипных вредящих посланий (напр., о темнокожих или женщинах) в качестве проблематичных.
Трудность остаётся в том, как ввести подобные перспективы в терапевтическую работу, в убедительной и полезной манере. Группы меньшинств всегда были вынуждены производить труды, ставящие под сомнение стереотипы и т.п., в порядке попыток поменять господствующие в культуре унижающие их способы обращения. Практикующий КБТ специалист может исследовать следующие вопросы со своими клиентами:
- Изображаются ли этнические меньшинства как достойные люди по телевидению?
- Какие образы женщин подаются в школе?
- Какая доля людей из непривилегированных групп достигает социального повышения?
- Возможно ли хорошо питаться на государственные пособия?
- Как в СМИ изображаются одинокие матери?
Это будет внедрять иной род обширного сознательного разъяснения для клиента. Подобный подход также может объяснить, почему, как это часто бывает, клиент способен на интеллектуальном уровне распознать присущую "иррациональность" некого убеждения, такого как "девочки стоят меньше, чем мальчики", но на эмоциональном уровне продолжать "чувствовать", что всё так и есть.
По факту, они проживают в таком социальном окружении, которое вещает это сообщение каждым мыслимым образом. И это именно ущербное социальное видение женщин иррационально, нежели то, что клиент на эмоциональном уровне придерживается такого "убеждения".
Этот анализ можно с пользой рассмотреть в отношении комплексной модели Тисдейла и Барнарда (1993), которая проводит различие между пропозициональным и импликационным уровнями смыслов. Эта модель направлена на предоставление более значительной роли эмоциями в КБТ, и также пытается объяснить, почему внимание только к пропозициональному уровню смысла в терапии недостаточно.
Нежели использовать альтернативные психотерапевтические приёмы для подключения эмоций, как подсказывают эти авторы, мы бы хотели попробовать убедиться в том, что у клиентов есть доступ к реальному живому опыту принятия и валидации как внутри, так и за пределами терапии.
В этом отношении может быть важно иметь в виду ресурсы того сообщества, где обесценивающие послания более широкого общества оспариваются, и доступны позитивные альтернативы. Также клиентам понадобится доступ к ресурсам, которые помогут им дать отпор той дискриминации, с которой они сталкиваются. Они могут быть группами меньшинств, которые активно сплачиваются для улучшения своей ситуации (напр., Black Justice Projects, Travellers' Forum и т.п.).
Главная встречаемая нами проблема, вместе с нашими клиентами, в том, что ресурсы, которые наиболее необходимы - чаще всего недоступны, и это очевидно призывает к работе по развитию сообществ в ментальном здравоохранении.
Наконец, фокус на социальной власти напоминает, что проблемы могут быть поняты на различных уровнях осмысления, и выглядит несколько наивным исключать общественный уровень из нашего (и клиентского) понимания их трудностей.
Одна из целей терапевтической практики - помочь посетителям не брать на себя ложную вину. Чтобы этого достичь, необходимо напрямик сталкиваться с общими неприятностями в терапевтической работе. Помещение анализа социальной власти в сердцевину КБТ может обеспечить клиницистам средство для помощи клиентам в объяснении того, почему они таковы, каковы есть, и почему находят такими трудными попытки что-то изменить к лучшему, вопреки максимальным собственным усилиям. Также это полезно в объяснении того, почему те "ядерные схемы" не могут быть с лёгкостью исправлены; их держат на месте как есть реалии жизней людей в настоящем - вовсе не только потому, что их истоки в прошлом недостижимы.
Вопросы, поднимаемые здесь, требуют дальнейшей разработки и на теоретическом, и на практическом уровне, и они вполне созвучны с КБТ, которая в идеале заявляет о своём следовании с опорой на клинические наблюдения, через теоретическое развитие и эмпирическую работу.
В порядке расширения применимости и эффективности КБТ, как мы считаем, имеет место явная потребность работы в рамках коммунальной психологии, прежде всего с целью обеспечения доступа к ресурсам, необходимым для клиентов. Это остаётся вызовом для практикующих профессионалов.