Такие разные у них случаи, конечно. Маму прооперировали тотально - ни одного родного зуба не осталось, вместо них теперь циркониевые протезы на имплантатах.
Писала статью недавно:
Сын же зубаст на всю катушку - но было бы всё так же хорошо со временем, не попади он в умелые руки нашего ортодонта Марии Сергеевны? Врач в этом сомневается сильно. И на то есть причины.
Пациент начал коррекцию прикуса в Parodent вовремя. Не дожидался жалоб на сустав, не столкнулся ещё с серьёзными пародонтальными проблемами и с сильной перегрузкой тканей пародонта. Вообще, у него и жалоб-то особых не было, и на вид прикус выглядел вполне симпатично:
Ортодонты хором громко скажут - "симпатичные" на вид прикусы являются САМЫМИ сложными, проблемными, трудоёмкими и с такими заковыристыми подвохами, что хоть не берись за таких пациентов вовсе. Куда проще работать с кривущими-перекошенными зубами. Это факт. Факт.
Но врач уже увидела предпосылки серьёзных проблем:
- смещение средней линии нижней челюсти;
- асимметрию центров;
- сужение зубных дуг;
- функциональное смещение нижней челюсти;
- важный суставной момент - дистальное положение правой суставной головки ВНЧС.
Смещение средней линии нижней челюсти
Для ортодонта смещение средней линии служит поводом внимательно посмотреть на всю зубочелюстную систему - где находится нижняя челюсть, куда она смещается, как смыкаются зубные ряды, насколько симметрично работают суставы, нет ли вынужденного положения.
У пациента была асимметрия центров и смещение нижней челюсти вправо. В таких ситуациях врач обязательно думает о положении суставных головок. Потому что зубы, суставы, мышцы и челюсти не живут отдельными друг от друга жизнями. Это один большой комплекс, где перекос в одном звене, рано или поздно, потянет за собой всё остальное.
Как карточный домик полетит вся система и таких случаев в своей практике мы наблюдаем больше, чем того хотелось бы. И помочь простыми методами далеко не всем получится. Да и сложными не всем, чего уж там.
На КТ у пациента было диагностировано дистальное положение правой суставной головки. Если сказать проще, правая головка височно-нижнечелюстного сустава находилась в более заднем положении.
При оценке компьютерной томографии Мария Сергеевна смотрит на размеры и объём суставной щели. Справа переднее суставное пространство было увеличено по сравнению с левой стороной.
Это важная находка.
Суставная головка должна находиться в таком положении, чтобы суставной диск работал в спокойном режиме. Когда переднее суставное пространство увеличено, растут риски переднего смещения суставного диска.
Пациент может не чувствовать ничего особенного, пока что. А вот врачу важно проблему увидеть и вовремя её скорректировать.
Тут, пожалуй, элемент удачи занимает бОльшую часть случая - когда пациента ничего не беспокоит, не всякий ортодонт озаботится проверкой суставов. Тут человеку повезло с врачом.
ВНЧС и ортодонтия - почему сустав нужно оценивать до появления жалоб
Переднее смещение суставного диска - неприятная история. Всё может начаться со щелчков, иногда с чувства усталости в мышцах, с дискомфорта при жевании и/или открывании рта.
Человек вообще долго может не связывать свои ощущения со стоматологической темой.
У этого пациента явных клинических проявлений дисфункции ВНЧС не было. И прекрасно. Потому что коррекция эффективнее тогда, когда ещё ничего не сломано, не разрушено фатально.
Вот Мария Сергеевна и проводит профилактическую ортодонтическую работу с пациентами - не ждёт жалоб, а видит предпосылки и корректирует зубочелюстную систему заранее.
Асимметричное сужение верхней челюсти - зубные дуги подстраиваются под челюсть
У пациента было асимметричное сужение во втором сегменте верхней челюсти.
Мария Сергеевна рассматривает это как возможную адаптацию под смещённую вправо нижнюю челюсть. Организм вообще умеет подстраиваться, он может делать это годами и десятилетиями, как шпион - незаметно. Что-то куда-то наклоняется, смещается, разъезжается. Всё это может быть заметно лишь тогда, когда пациент берёт в руки свои фото из молодости - оказывается, выглядела улыбка несколько иначе.
Но зубы наврядли просто так куда-то уедут, наклонятся, образуют тремы, поменяют контакты и перестанут нормально смыкаться - согласитесь.
Если нижняя челюсть распологается некорректно, зубные ряды начинают приспосабливаться к этой механике. Верхняя челюсть меняет форму дуги, нижние зубы получают свои функциональные смещения, появляются промежутки, меняются наклоны.
Мария Сергеевна объясняет это очень наглядно: верхняя челюсть - крышечка, нижняя - кастрюлька. Они должны подходить друг к другу.
Если крышечка и кастрюлька не совпадают, вся система начинает работать с чрезмерным, нефизиологичным напряжением.
Расширение зубных дуг - зачем нужна конгруэнтность
Одна из важных задач ортодонтического лечения - нормализовать ширину зубных дуг и создать их конгруэнтность.
Конгруэнтность - это когда верхний и нижний зубные ряды совпадают по форме, ширине и мехханике смыкания. Нижней челюсти не придётся искать обходной путь, зубы не будут перегружаются в отдельных участках, суставу и мышцам не придётся постоянно компенсировать перекос.
Прошло 7 месяцев с начала коррекции и всё выглядит прилично.
Для пациента или человека со стороны может показаться - зубы ровнее, можно заканчивать.
Но Мария Сергеевна решила идти дальше, потому что видит не только улыбку на фото. Она видит суставы, положение нижней челюсти, дуги, смыкание, тремы, кривую Шпее, наклоны зубов и риски, которые могут проявиться позже.
Планируется ротация вокруг левой головки ВНЧС, чтобы центрировать положение сустава с обеих сторон.
Нужна тонкая, углублённая настройка зубочелюсной системы - ровных зубов недостаточно.
Коррекция прикуса на элайнерах - что запланировано дальше
В плане последующей коррекции несколько задач:
- провести доротацию 23 зуба;
- дорасширить второй сегмент;
- скорректировать глубину кривой Шпее в четвёртом сегменте.
Пока пациент ждёт корректирующие капы, установлено доротационное лассо для клыка:
Время не теряем, клык уже начали направлять в нужное положение.
До финальной точки по основному плану специально не стали доходить. Ортодонт решила не тратить время на этап, который всё равно потребует коррекции. Логично.
На словах и по фото этот случай может казаться лёгким. Врач же видит много "пасхалочек" - сустав, асимметрию, клык, сужение дуги, кривую Шпее, тремы, положение нижней челюсти.
Своевременность здесь очень важна. Пациент начал коррекцию прикуса не тогда, когда всё уже развалилось, а когда эти "пасхалочки" ещё можно разложить по полочкам и аккуратно исправить.
Тремы на нижней челюсти - промежутки между зубами появились не случайно
У пациента изначально были тремы на нижней челюсти. И это не просто абстрактные "щели между зубами".
Тремы сформировались на фоне функционального смещения зубов. Нижняя челюсть установлена некорректно, нагрузка распределяется не так, как должна, зубы постепенно меняют своё положение.
Тремы связаны с нарушением осевого наклона зубов и неправильным распределением жевательной нагрузки.
Особенно это важно для резцов. Нижние резцы всегда в группе риска по костной ткани и по мягким тканям. Если зуб стоит с неправильным наклоном, если нагрузка направлена не туда, если рядом уже есть пародонтальные предпосылки и проблемы, то ситуация со временем может осложниться.
Клиновидные дефекты и пародонтальные риски
У пациента уже есть пародонтальные нюансы, на фотографиях видны клиновидные дефекты.
Конечно, клиновидные дефекты - многофакторная история. Там может быть и гигиена, и особенности эмали, и биотип десны, и абразивность, и нагрузка.
Но в этом случае нельзя игнорировать асимметрично суженные зубные ряды, смещение нижней челюсти и неправильное распределение сил.
Если бы пациент отложил лечение ещё на несколько лет, ортодонтическая задача могла бы стать существенно сложнее. К ней могли бы добавиться более выраженные пародонтальные проблемы, прогрессирование клиновидных дефектов, усиление перегрузки и, возможно, суставные жалобы.
Сколько займёт коррекция прикуса
По прогнозу Марии Сергеевны, коррекция займёт ещё примерно три-четыре месяца при правильном планировании.
Нужно расширить нужный сегмент, развернуть клык, скорректировать кривую Шпее и выполнить запланированную ротацию для более центрированного положения суставов. Для врача это важный финишный участок.
Вывод
Ортодонтия нужна не только тем, у кого зубы стоят покосившимся забором.
Если есть смещение средней линии, асимметрия, тремы, рецессии, клиновидные дефекты, сужение зубных рядов, странное смыкание - это повод сходить на консультацию к грамотному ортодонту, не дожидаясь усугубления проблем.
Пациент пришёл в Parodent тогда, когда ситуацию ещё можно корректировать профилактически и обойтись без большой борьбы с уже развившимися осложнениями. Ортодонт увидела за умеренной неровностью зубов гораздо больше - смещение нижней челюсти, суставной риск, асимметрию дуг, тремы, клиновидные дефекты и будущую угрозу для пародонта.
Лучший сценарий в медицине выглядит очень скромно - ничего не разболелось, не щёлкнуло, не ушло в тяжёлую дисфункцию, не превратилось в пародонтальную катастрофу.
Просто пациент вовремя оказался в нужном месте.
А врач вовремя увидел то, что пока ещё не давало о себе знать.
Для тех, кто хочет лечиться у нас, но живёт в другом городе, прикладываю схему почтового запроса:
Больше наших ортодонтических клинических случаев:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.