Кто бы не слышал про чудотворные статины, особенно когда уже 50+. Идейное восприятие препаратов этой группы приближается к уровню «Панацеи».
Напомню, что «Панацея» в историческом и мифологическом смысле – мифическое универсальное средство от всех болезней, способное также продлевать жизнь вплоть до бесконечности. Термин происходит от имени древнегреческой богини Панакеи (Πανάκεια, «всё излечивающая») – дочери Асклепия, бога медицины и врачевания. Согласно мифам, у Панакеи был эликсир или зелье, исцеляющее от любых недугов. Поиском подобной панацеи активно занимались алхимики – наряду с философским камнем и эликсиром молодости.
Связь с мифологией отразилась и в биологии: Карл Линней дал латинское название Panax роду женьшеня, подчёркивая распространённое представление о его «всеисцеляющих» свойствах в традиционной китайской медицине.
Но если бы в этом мире все было так просто и однозначно, то все бы жили долго и счастливо. Но в этом смысле приходится только и «уворачиваться» от проблем и опасностей, в том числе, а может даже и в первую очередь в сфере болезней, диагнозов и конечно же всевозможных способов лечения. В этом деле главным помощником остаются «Знания», которые формируют логичные и наиболее вероятные пути решения проблем «Здоровья». Вот с этих позиций и проведем анализ соотношений «Статинов» и «Холестеринов».
«Холестерин» (или холестерол) – органическое соединение, природный полициклический липофильный одноатомный спирт. Он содержится в клеточных мембранах всех животных клеток, включая клетки человеческого организма.
Главное – холестерин один из основных ингредиентов организма в строительстве клеточных мембран в аналогии арматуры в бетонных конструкциях. А сам организм по созданию новых клеток – аналоги огромного производственного комплекса. К примеру, клетки кишечного эпителия полностью обновляются на 4-5 дней, эритроциты – 4-5 месяцев, разновидности лейкоцитов – несколько дней, мышечные волокна – по мере физической активности и так далее. Без холестерина производство просто остановится.
ЛПНП (липопротеины низкой плотности, LDL) – «плохой» холестерин. Доставляет холестерин к тканям и при избытке откладывается в стенках артерий, формируя атеросклеротические бляшки, поскольку низкая плотность способствует фиксации. Их так назвали только потому, что патологоанатомы нашли их в атеросклеротических бляшках.
ЛПВП (липопротеины высокой плотности, HDL) – так называемый «хороший» холестерин переносит холестерин из тканей обратно в печень, откуда тот выводится из организма. Высокая концентрация ЛПВП снижает риск атеросклероза.
Следует осознавать простую логику – в организме, по определению, не бывает «плохих» и «хороших», каждый элемент выполняет возложенную на него функцию. Так, липопротеины низкой плотности (типа «плохие») доставляют холестерин от производителя (в основном, печень – 80%) до потребителя (синтез клеток в тканях). Их уровень в крови может повышаться, если происходит дисбаланс между производством (повышается) и потреблением (понижается). Липопротеины высокой плотности (как бы «хорошие») являются переносчиками холестерина уже как продукта распада клеток в печень, откуда холестерин выделяется в кишечник в составе желчи. Они повышаются, если усилены процессы распада клеток, или снижена возможность печение в утилизации, что в обоих случает «не здорово».
Повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), которые называют «плохим» холестерином, может быть вызвано различными факторами. Основные из них:
1. Генетические факторы. Наследственная предрасположенность играет ключевую роль. Некоторые люди имеют мутации генов, кодирующих рецепторы липопротеидов (например, LDLR, АпоВ-100, PCSK9) или фермент липопротеинлипазы. Это нарушает процесс удаления ЛПНП из крови, приводя к их накоплению. Одно из таких состояний – семейная гиперхолестеринемия, которая может проявляться уже в молодом возрасте и требует особого контроля.
2. Неправильное питание. Избыток в рационе насыщенных и трансжиров, жирного мяса, колбас, жирных молочных продуктов, выпечки, маргарина, пальмового масла, фастфуда повышает уровень ЛПНП. Недостаточное потребление продуктов с клетчаткой (овощи, фрукты, бобовые, цельнозерновые продукты) также негативно влияет на липидный профиль.
3. Малоподвижный образ жизни. Гиподинамия замедляет обмен липидов, снижает активность фермента липопротеинлипазы, который помогает утилизировать триглицериды и «плохой» холестерин. Это приводит к накоплению вредных жиров в крови.
4. Ожирение. Избыток жира в организме активизирует расщепление триглицеридов в жировых тканях. В результате высвобождается много свободных жирных кислот, которые стимулируют производство триглицеридов и ЛПНП в печени. Инсулинорезистентность, часто сопровождающая ожирение, усиливает синтез триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и мешает выведению «плохого» холестерина.
5. Эндокринные нарушения:
– гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы замедляет расщепление ЛПНП, их уровень в крови растёт.
– сахарный диабет и метаболический синдром – при этих заболеваниях нарушается баланс синтеза, распада и утилизации холестерина из-за инсулинорезистентности, гипергликемии и избыточного веса.
– синдром Кушинга – избыток кортизола стимулирует печень синтезировать больше триглицеридов и ЛПНП.
– синдром поликистозных яичников у женщин – может привести к инсулинорезистентности и повышению уровня ЛПНП.
6. Заболевания печени и почек. Холестаз (застой желчи), который может быть вызван гепатитом, циррозом или камнями в желчном пузыре, а также хроническое воспаление почек, приводящее к нефротическому синдрому, хроническая почечная недостаточность – всё это может повышать уровень ЛПНП.
7. Курение и злоупотребление алкоголем. Смолы табачного дыма и никотин негативно влияют на липидный обмен: курение снижает концентрацию «хорошего» холестерина (ЛПВП) и повышает уровень «плохого» (ЛПНП). Алкоголь повреждает печень, что может нарушить утилизацию ЛПНП.
8. Приём некоторых лекарственных препаратов. К повышению уровня ЛПНП могут привести:
– стероидные препараты (глюкокортикостероиды);
– диуретики;
– оральные контрацептивы;
– бета-блокаторы;
– иммунодепрессанты;
– некоторые антибиотики (при длительном приёме).
9. Хронический стресс. На фоне стресса повышается выработка гормонов кортизола и адреналина, которые связаны с накоплением висцерального жира. Это может способствовать росту уровня «плохого» холестерина и воспалению.
Повышенный уровень холестерина не всегда сопровождается атеросклерозом. Это связано с несколькими факторами, которые влияют на развитие заболевания.
Атеросклероз развивается при дисбалансе между «плохим» и «хорошим» холестерином. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) способствуют образованию атеросклеротических бляшек, а липопротеины высокой плотности (ЛПВП) – удаляют избыток холестерина из сосудистой стенки. Если уровень ЛПВП достаточно высок, он может компенсировать повышенный уровень ЛПНП, снижая риск атеросклероза.
Даже при повышенном уровне холестерина атеросклероз может не развиваться, если отсутствуют или слабо выражены другие факторы риска:
1. Повреждение эндотелия сосудов. Дисфункция внутреннего слоя артерий (эндотелия) – ключевой фактор начала атеросклероза. Её могут вызывать артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, ожирение, инсулинорезистентность. Без повреждения эндотелия накопление холестерина в сосудах происходит медленнее.
2. Воспалительные процессы. Маркеры воспаления (например, высокочувствительный С-реактивный белок, фибриноген) повышают риск атеросклероза. При их отсутствии риск снижается даже при гиперхолестеринемии.
3. Генетические факторы. Некоторые генетические особенности могут защищать от атеросклероза, даже при повышенном холестерине. Например, полиморфизмы генов, связанных с метаболизмом липидов, могут влиять на скорость образования бляшек.
4. Здоровый образ жизни. Регулярная физическая активность, сбалансированное питание с низким содержанием насыщенных жиров, отказ от курения и умеренное потребление алкоголя могут замедлять развитие атеросклероза даже при повышенном уровне холестерина.
Возможные причины повышенного холестерина без атеросклероза:
1. Временные или физиологические причины. Например, повышение холестерина может наблюдаться во время беременности из-за изменения уровня гормонов. После родов показатели обычно возвращаются к норме.
2. Вторичные гиперлипидемии, не связанные с атеросклерозом. Некоторые состояния (например, нефротический синдром, холестаз, эндокринные нарушения) могут повышать уровень холестерина, но не всегда приводят к атеросклерозу, если нет других факторов риска.
3. Лекарственные препараты. Некоторые лекарства (оральные контрацептивы, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы) могут повышать уровень холестерина, но это не обязательно приведёт к атеросклерозу без дополнительных рисков.
Итак, в вопросе соотношения атеросклероза и холестеринов следует осознать главное: ключевым фактором начала атеросклероза и его дальнейшего течения является дисфункция (она же повреждение) внутреннего слоя артерий (эндотелия). Логичный вопрос, а какие реальные механизмы, которые и приводят к появлению атеросклероза в изначально чистых сосудах. Вот тут-то практическая медицина остановилась и образно топчется на месте, в отличие от научно-медицинской составляющей, где довольно детально изучены патогенетические механизмы повреждения эндотелия, приводящие к его дисфункции и далее к атеросклерозу. В программе «Высшая Медицина» уже давно отрабатывается это направление в системном поиске истинных первопричин болезней. Обладая «Знаниями», уже не составляет особого труда расставить приоритеты в вопросе соотношения «атеросклероза» и «статинов».
Статины – это группа препаратов, которые снижают уровень «плохого» холестерина (липопротеинов низкой плотности, ЛПНП) в крови, препятствуют образованию атеросклеротических бляшек и уменьшают риск инфаркта, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений.
Механизм действия статинов заключается в блокировании фермента ГМГ-КоА-редуктазы, который участвует в синтезе холестерина в печени. Это приводит к снижению выработки холестерина и, как следствие, к уменьшению его концентрации в крови. Кроме того, статины:
– увеличивают количество рецепторов в печени, которые захватывают и выводят ЛПНП из крови;
– уменьшают всасывание холестерина из кишечника;
– снижают синтез липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в клетках печени;
– незначительно увеличивают уровень «хорошего» холестерина (липопротеинов высокой плотности – ЛПВП).
Считается, что правильно подобранная схема терапии статинами позволяет снизить уровень общего холестерина и ЛПНП в среднем на 30%
Вопрос о необходимости приёма статинов не имеет универсального ответа и решается индивидуально для каждого пациента. Решение принимает врач на основе комплексной оценки состояния здоровья, факторов риска, наличия заболеваний и других факторов. Существуют разные точки зрения на применение статинов, которые базируются на клинических данных, рекомендациях и потенциальных рисках.
Аргументы в пользу приёма статинов.
1. Доказанная эффективность в снижении сердечно-сосудистых рисков. Многочисленные рандомизированные клинические исследования (например, 4S, ASCOT-LLA, HOPE-3) подтвердили, что статины снижают риск инфаркта миокарда, инсульта, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), атеросклерозом, а также у лиц с высоким риском этих состояний.
2. Плейотропные эффекты. Помимо снижения уровня «плохого» холестерина (ЛПНП), статины улучшают функцию эндотелия, уменьшают воспаление в сосудистой стенке, стабилизируют атеросклеротические бляшки, снижают агрегацию тромбоцитов. Это дополнительно уменьшает риск тромбообразования и осложнений.
3. Роль в первичной и вторичной профилактике. Статины могут назначаться не только пациентам с уже установленными заболеваниями (ИБС, перенесённый инфаркт или инсульт), но и людям без явных заболеваний, но с умеренным или высоким риском их развития (например, при наличии факторов риска: гипертония, диабет, курение, семейная предрасположенность).
4. Долгосрочная польза. При длительном приёме (более 6 лет) и снижении уровня ЛПНП на 1,5 ммоль/л и более от исходного значения риск сердечно-сосудистых осложнений может снижаться более чем на 50%.
5. Статины не только замедляют прогрессирование атеросклероза, но и могут способствовать уменьшению уже существующих бляшек. В этом утверждении ключевое слово «могут», поскольку процесс изучения регрессии холестериновых бляшек весьма проблемный в прижизненном периоде.
Влияние на холестериновые бляшки в какой-то мере изучено, но в большей степени как дополнительный стимул для коммерческого продвижения статинов. Считается, что статины оказывают несколько эффектов на атеросклеротические бляшки:
1. Замедление прогрессирования. Исследования показали, что у пациентов, принимавших статины, прогрессирование объёма атеросклеротических бляшек было медленнее по сравнению с теми, кто не принимал препараты. Это связано с замедлением роста некальцинированных бляшек, в частности фиброзных и фиброзно-жировых фенотипов.
2. Регрессия бляшек. Регрессия включает удаление липидов и некротического ядра, восстановление функции эндотелия и прекращение внутрисосудистой пролиферации гладкомышечных клеток. Есть данные, что современные статины могут вызывать уменьшение уже существующих бляшек.
3. Стабилизация бляшек. Статины делают бляшки менее рыхлыми, что снижает риск их разрыва и образования тромбов. При наличии бляшек замедляется поступление в них холестерина, что приводит к «высыханию» бляшки, её приближению к стенке сосуда и уплотнению покрышки.
4. Уменьшение воспаления. Статины снижают уровень провоспалительных цитокинов и белков С-реактивного белка (СРБ), связанных с воспалением в толще бляшки.
В этом плане формальная логика должна быть основана в большей степени на целенаправленном уменьшении первичных факторов риска повреждения эндотелия сосудов, чем на малоэффективных попытках уменьшения развития поражения при сохраненном влиянии все тех же поражающих факторов.
Аргументы против применения статинов или их ограничения.
1. Побочные эффекты. Среди возможных осложнений – мышечные боли и слабость, повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), риск развития сахарного диабета 2 типа, аллергические реакции, нарушения сна и другие. Риск побочных эффектов выше у пациентов с патологиями печени и почек, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, с гипотиреозом, нервными расстройствами, а также у пожилых людей и женщин.
2. Противопоказания. Статины не назначаются при активных болезнях печени (острый гепатит, цирроз, печёночная недостаточность), почечной недостаточности, беременности, лактации, индивидуальной непереносимости компонентов препарата.
3. Необходимость длительного приёма. Статины часто назначаются на продолжительный срок или пожизненно, что требует строгого соблюдения режима и регулярного контроля состояния здоровья.
4. Не всегда обязательны при умеренном риске. В некоторых случаях при низком или умеренном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний немедикаментозные методы (коррекция образа жизни, диеты, физическая активность) могут быть достаточными для управления рисками.
5. Индивидуальные различия в ответе на терапию. Не все пациенты одинаково реагируют на статины, и достижение целевых уровней холестерина не всегда гарантирует отсутствие осложнений.
Когда статины обычно назначаются в соответствии с клиническими рекомендациями:
– подтверждённый атеросклероз сосудов, ИБС, гиперхолестеринемия;
– перенесённые инфаркт или инсульт;
– операции на сердце и сосудах (стентирование, шунтирование);
– семейная гиперхолестеринемия;
– высокий или очень высокий расчётный риск сердечно-сосудистых заболеваний по шкалам (например, SCORE, ASCVD).
6. Отсутствие атеросклероза при повышенном уровне холестерина возможно благодаря балансу липидов, отсутствию ключевых факторов риска, здоровому образу жизни или временным/физиологическим причинам. Однако даже при отсутствии явных признаков атеросклероза при гиперхолестеринемии важно контролировать факторы риска и регулярно проходить обследования, так как со временем ситуация может измениться.
Важные замечания по применению статинов:
1. Индивидуальный подход. Врач взвешивает пользу и риски, учитывая сопутствующие заболевания, возраст, пол, наличие других факторов риска, а также потенциальное взаимодействие с другими лекарствами.
2. Комплексная терапия. Статины часто используются в сочетании с другими препаратами (антиагреганты, гипотензивные средства) и немедикаментозными методами (диета, физическая активность, отказ от вредных привычек).
3. Мониторинг. При приёме статинов регулярно контролируются показатели печени, мышечная функция (при необходимости – анализ на креатинфосфокиназу), уровень холестерина и другие параметры.
Статины не заменяют здоровый образ жизни: диету, физическую активность, отказ от курения и контроль веса. Эти меры могут снизить уровень холестерина на 10–20%, но часто недостаточны для достижения целевых показателей.
Статины, как и любые лекарственные препараты, могут вызывать побочные эффекты, хотя при правильно подобранной терапии и соблюдении рекомендаций врача их возникновение минимально. Риск побочных реакций часто зависит от дозы препарата, индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний.
Основные побочные эффекты применения статинов вне зависимости от продолжительности:
1. Мышечные симптомы (миалгия и миопатия). Проявляются как слабость, боли в мышцах, судороги. По данным разных источников, такие жалобы возникают у 5–10% пациентов. Причина может быть связана с нарушением синтеза коэнзима Q10, который важен для работы мышц. В редких случаях (примерно 1 случай на 10 000 пациентов) может развиться рабдомиолиз – тяжёлое осложнение, связанное с разрушением мышечной ткани. Его симптомы – сильная слабость и тёмная моча. При появлении мышечных симптомов необходимо обратиться к врачу для коррекции терапии.
2. Повышение печёночных ферментов. У 1–3% пациентов может наблюдаться временное повышение уровня АЛТ и АСТ – маркеров повреждения печени. Обычно это не требует отмены препарата, если нет клинических симптомов (желтуха, тошнота, потеря веса). Врач контролирует эти показатели при назначении статинов.
3. Риск развития диабета 2 типа. По некоторым данным, приём статинов может повышать риск на 10–12%. Это связано с возможным снижением чувствительности клеток к инсулину. Чаще страдают пациенты с ожирением, метаболическим синдромом или наследственной предрасположенностью. Для контроля рекомендуется периодически проверять уровень глюкозы в крови и гликированный гемоглобин (HbA1c).
4. Диспептические явления. Могут возникать тошнота, боли в животе, запор, диарея.
5. Аллергические реакции. Включают кожный зуд, сыпь, крапивницу, в редких случаях – анафилактический шок.
6. Головная боль и головокружение.
7. Другие возможные реакции. В отдельных случаях отмечались трудности с запоминанием информации, спутанность сознания, судорожные состояния, неврит лицевого нерва, повышенное потоотделение.
Факторы, повышающие риск побочных эффектов при применении статинов:
– высокие дозы статинов;
– патологии печени и почек;
– злоупотребление алкоголем;
– гипотиреоз;
– нервные расстройства;
– пожилой возраст;
– женский пол (у женщин осложнения при терапии статинами наблюдаются чаще, чем у мужчин).
Статины абсолютно противопоказаны при:
– активном гепатите, циррозе печени и других выраженных нарушениях функции печени;
– выраженных нарушениях функции почек;
– мышечных заболеваниях (миопатиях);
– беременности и грудном вскармливании;
– отсутствии адекватных мер контрацепции у женщин репродуктивного возраста.
В отношении эффективности статинов в профилактике инфарктов и инсультов однозначного ответа не наблюдается. По разным данным, доля инфарктов миокарда, не связанных с обструктивным атеросклерозом коронарных артерий (ИМБОКА, MINOCA – Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries), составляет от 1% до 25% от всех случаев инфаркта миокарда. Точная частота инсультов, не связанных с атеросклерозом сосудов, варьируется в зависимости от исследований, методологии диагностики и популяции пациентов. По разным данным, доля таких случаев может составлять от 10% до 40% от всех ишемических инсультов.
Заключение:
1. Причина появления в сосудах атеросклеротических бляшек заключается не в уровне холестерина в крови, а в поражении эндотелия сосудов по специфическим аутоиммунным механизмам, которые и следует устанавливать в каждом конкретном случае.
2. Применение статинов оправдано в большей степени при явно выраженном атеросклеротическом поражении сосудов с прямым риском инфаркта или инсульта или при наличии их в анамнезе. Прямое показание – высокие уровни холестерина при наследственной гиперхолестеринемии.
3. Незначительно повышенный уровень холестерина в крови при отсутствии иных прямых факторов риска, не может служить основанием для длительного применения статинов.
4. При приеме статинов часто наблюдаются побочные эффекты, на которые особого внимания не обращают и непосредственно не связывают со статинами.
По всем вопросам Информационной поддержки можно обратиться на