Беседы с врачами-клиницистами интересны тем, что показывают, в каких вопросах у них отсутствует понимание системных проблем здравоохранения.
Клиницисты в принципе не слишком склонны к системному мышлению. А те, кто к нему склонен, во‑первых, нечасто выбирают медицину. Всё же медицина (за исключением санитарии и гигиены) — это в основном про конкретного человека. Когда все проблемы замкнуты в рамках одного организма, системность просто не востребована.Клиницисту нужна глубина
понимания организма и болезней, а не системность. Он чаще всего мыслит
линейно и каузально («симптом → болезнь → лечение»), в том числе из‑за
жёстких условий работы: дефицита времени, высокой ответственности за
конкретного пациента, необходимости быстрых решений. Клиническое
обучение и рутинная практика закрепляют «протокольное», а не системное
мышление —- вместо анализа сложных взаимосвязей врач ищет «поломку» в одном звене.
А во‑вторых, те, кто обладает системным мышлением и всё же пришёл в медицину, как правило, в итоге движутся по административной линии: такое мышление востребовано у руководителей, а людей, мыслящих системно и при этом разбирающихся в медицине, очень мало. Кадровый лифт для них в целом работает (до определённого предела, конечно).
Ещё меньше среди этих людей тех, у кого есть воля проводить в жизнь изменения, продиктованные приказами Большого Минздрава в Москве. То есть не просто понимать, что нужно делать, а быть способным воплотить это понимание, преодолев сопротивление. А сопротивление в таких случаях будет всегда.
Но это — тема отдельного материала о «рынке компетентных главврачей».
Люди же, не имеющие отношения к медицине, тем более редко вникают в
системные проблемы отрасли. Зато именно на себе ощущают все варианты
решения этих проблем — как удачные, так и неудачные.
А сейчас я расскажу о вахте как способе решения проблем с «кадровым разрывом» (так в профильных материалах называют невозможность физически найти врача, несмотря на строчку в штатном расписании).
Беседы с рядом клиницистов показывают, что понимание проблемы даже у обычных врачей (то есть не у руководителей) находится на обывательском уровне, а источники информации сводятся в основном к разговорам с такими же обывателями «в курилке». Впрочем, Ильф и Петров наглядно показали феномен пикейных жилетов, и добавить к этому нечего. Это ни хорошо ни плохо, это нормально: как я уже сказал, клиницисту и не нужно системно понимать проблемы, и склонности к этому у него обычно нет.Тем не менее вахта появилась в СССР — и медицинская вахта в том числе. И вплоть до настоящего времени она изучена на научном уровне. Выводы сделаны, они понятны, и я расскажу о них ниже.
Не миф о системе, а ответ на её провалы
В отдалённых районах России сегодня не хватает врачей настолько, что
попытки «залить проблему деньгами» больше не работают. Врачи не едут и
не поедут, даже если им обещать северные коэффициенты и золотые горы. На
этом фоне вахтовый метод — знакомый ещё по позднесоветскому опыту —
превращается в «скорую помощь» для системы здравоохранения: временный,
но единственный реальный способ дать людям врача здесь и сейчас, а не в
условном светлом будущем.
Параллельно в обществе набирает силу романтический миф о «золотой советской медицине».
В публичных дискуссиях всё чаще всплывают картинки: бесплатный и
доступный «участковый для каждого», поликлиники в шаговой доступности,
«врачи по призванию».Но эту идеальную открытку нередко рисуют
люди, которые либо мало помнят реальность, либо вообще не застали её.
Советская медицина была постоянной темой сатириков: бесконечные очереди,
беготня по кабинетам, хамство регистратур — устойчивый мотив эстрады и
анекдотов. В этих шутках зашит очень конкретный опыт: чтобы лечиться,
надо было быть достаточно здоровым, чтобы выстоять в очереди, обойти
десяток кабинетов и выдержать всё это нервно и физически.В основе
этого — в том числе хронический кадровый дефицит, особенно в глубинке,
который тогда пытались решать не столько продуманной кадровой политикой, сколько организационными трюками.
Как вахта вошла в медицину ещё в СССР
Одним из таких организационных решений стала именно вахта. История и
современность вахты в медицине СССР и затем России была глубоко изучена
на системной основе, и информация об этом опубликована в научном
материале «Применение вахтового метода работы в здравоохранении для
решения кадрового дефицита в малых городах и сельских территориях
Российской Федерации» за авторством Лысова Н. А., Кириллова В. И. и
Минаева Ю. Л.
Вахтовый метод как форма
организации труда оформился в СССР в 1960–1970‑х годах. На слуху он
прежде всего как инструмент больших строек и нефтегазового освоения
Севера и Сибири, где невозможно было каждый день возвращать людей домой.
Но с самого начала это была не только история про бурильщиков и
бетонщиков. Ключевые документы разрабатывались совместно Госкомтрудом, профсоюзами и Минздравом. Это означало, что вахта задумывалась и как режим для медицинских работников, обслуживающих удалённые объекты и население.
Логика была предельно прагматичной. Если врачей в регионе не хватает, а условия жизни тяжёлые, бессмысленно пытаться навсегда переселить туда людей. Проще и реалистичнее организовать ротацию: человек живёт и работает на объекте ограниченное время, затем возвращается. Так вахтовый формат шагнул в здравоохранение: врач или фельдшер мог числиться в одном учреждении, но по несколько недель или месяцев работать на Севере, в тайге, в посёлке при месторождении или стройке.
Вахта стала признанным способом закрывать кадровый дефицит в медицине именно потому, что даже советская система не могла убедить людей массово переезжать в тяжёлые регионы навсегда. Фактическое признание звучало жёстко: если нельзя обеспечить равномерное присутствие врачей, их приходится возить туда, где без них система перестаёт работать.
Почему деньги не решают проблему
В современной России эта проблема никуда не исчезла, а по ряду параметров
только обострилась. В отдалённые районы, малые города, северные и
восточные территории врачи не хотят ехать насовсем — и дело далеко не
только в деньгах.
Для семьи это часто означает отсутствие нормального жилья, слабые школы и вузы, отсутствие культурной и профессиональной среды, риск карьерного тупика.
Для самого врача — разрыв с коллегами, невозможность развиваться, участвовать в профессиональной жизни и поддерживать привычный образ жизни.
Поэтому публичный
рецепт «поднимите зарплаты — и врачи поедут» работает всё хуже.
Денежные стимулы упираются в куда более важные для человека факторы:
биографию, семью, карьеру, качество среды. Переезд в маленький город или
посёлок воспринимается как слишком дорогая жизненная ставка, которую
никакие «подъёмные» не компенсируют. Именно в этой точке вахтовая схема оказывается не экзотикой, а единственным организационно реалистичным компромиссом.
Когда район становится частью большой больницы
Сегодня вахтовая логика всё чаще означает, что отдалённый район фактически превращается в «присоединённое отделение» крупного лечебного учреждения в областном центре или мегаполисе.
Формально врач работает в большой больнице, НИИ или клиническом центре, а по заданному графику выезжает на вахту в районную больницу, ФАП или малый стационар. Так удалённые ФАПы и ЦРБ де-факто становятся площадками крупных учреждений и включаются в их организационную орбиту.
Для района это означает доступ к специалистам, которых он никогда не смог бы полноценно удержать в постоянном штате:
анестезиологам, хирургам, акушерам, узким педиатрам и другим дефицитным врачам. Организуются консультации, дежурства, плановые выезды, а сложные случаи быстрее маршрутизируются в базовый центр.
Для врача это тоже понятный компромисс: он не рвёт корни и не переселяется
навсегда, но участвует в «донорстве» кадров для периферии, сохраняя
базовую жизнь в крупном городе.
Вахта как экстренная мера для системы
В этой конфигурации вахтовый метод превращается в «скорую помощь» для системы здравоохранения при кадровом разрыве. Когда в районе нет врача, выбор, по сути, сводится к трём опциям.
Можно ждать, пока «приедет свой», то есть годами жить без помощи.
Можно пытаться переманить врачей деньгами, зачастую безуспешно.
А можно выстроить вахтовую схему с крупным центром и получить реального врача уже в ближайшие недели.
Именно поэтому вахта — это не красивая управленческая инновация, а экстренная мера стабилизации.
Она не исправляет всех системных дефектов, но позволяет остановить
кровотечение. Там, где без врача закрываются отделения, прекращается
нормальная маршрутизация пациентов и распадается минимальный контур
помощи, вахтовая схема даёт системе время. Она удерживает
базовую медицину в рабочем состоянии в тот момент, когда полноценного
кадрового решения просто нет.
Мировые аналоги той же логики
Россия в этом смысле не уникальна.
В Австралии и Канаде широко используются схемы fly-in fly-out, когда
врачи, медсёстры и парамедики доставляются самолётами или вертолётами в
удалённые северные, сельские и промышленные районы на несколько недель.
Они живут на месте ограниченное время, обслуживают работников и местное
население, а затем возвращаются. Эта модель не считается идеальной, но признаётся необходимым инструментом там, где без ротации территория вообще рискует остаться без медицинского присутствия.
В США, Великобритании и скандинавских странах важную роль играют системы locum tenens — временных замещающих врачей, которые закрывают вакансии в сельских госпиталях, на периферии и в малых городах.
В ряде стран существуют и обязательные сельские ротации для молодых врачей, оформленные как государственные программы с чёткими сроками, жильём и профессиональными гарантиями. По сути, это та же легализованная вахта, признанная не как идеал, а как способ быстро выровнять доступ к помощи там, где постоянный штат собрать невозможно.
Почему вахта не может быть вечной нормой
Но даже там, где ротационные модели встроены в систему, их не рассматривают как идеальный долгосрочный каркас здравоохранения. Они нужны как мост, а не как пункт назначения. Этот урок особенно важен для России.
Вахтовые схемы неизбежно снижают непрерывность наблюдения: хронические больные, беременные, дети, пациенты, которым нужен устойчивый контакт с врачом, особенно чувствительны к смене специалистов. Длинные вахты и тяжёлые условия ведут к усталости, выгоранию и росту риска ошибок.
Главная опасность в другом: временная мера может стать привычной и удобной для администраторов. Система быстро привыкает жить в режиме постоянной «скорой помощи», латая дыры ротациями вместо того, чтобы строить жильё, развивать инфраструктуру, готовить местные кадры и делать периферию не временной ссылкой, а нормальным местом жизни и работы. Именно поэтому вахта особенно плохо подходит как постоянная модель для сфер, где важны доверие, длительное сопровождение и ощущение «своего» врача.
Почему без вахты всё равно не обойтись
И всё же сегодня честная позиция по отношению к вахте должна быть лишена ханжества. Без вахтовых схем в ближайшие годы многие отдалённые территории в России останутся без врача вообще. Это не теория и не фигура речи, а прямое следствие кадрового разрыва между крупными центрами и периферией.
Поэтому вахтовый метод следует рассматривать не как идеал и не как
замену нормальной кадровой политике, а как необходимый аварийный контур
системы.
Именно так его и стоит описывать: вахта — это скорая помощь для здравоохранения в отдалённых муниципалитетах, куда врачи не едут и не поедут насовсем даже за очень большие деньги.
Она нужна затем, чтобы люди не оставались без помощи сегодня, пока
государство, регионы и медицинские учреждения пытаются выстроить более устойчивую модель на завтра.
Евгений Ющук, Интермонитор