Ко мне на консультации часто приходят пациенты, которые уже побывали в других клиниках. Им уже сказали, что перед установкой коронки нужно обязательно удалить нерв, потому что так положено, так надёжнее и так делают все.
Я придерживаюсь другой позиции: удалять нерв без прямых показаний значит намеренно ослаблять зуб перед тем, как накрыть его защитной конструкцией, и это противоречит самому лечению. Конечно, бывают ситуации, когда депульпирование необходимо, но с современными материалами и диагностикой коронку всё чаще можно ставить на живой зуб.
Что значит живой зуб и почему это важно
Пульпа это не просто нервные окончания, которые сигнализируют о боли, а полноценный сосудисто-нервный пучок, который снабжает зуб питательными веществами. Когда пульпу удаляют, зуб перестаёт получать это питание, дентин постепенно обезвоживается и становится более хрупким.
Депульпированный зуб под нагрузкой ведёт себя иначе, чем живой, он хуже переносит ударные нагрузки и со временем может расколоться вместе с корнем, а перелом корня это уже показание к удалению всего зуба.
Живой зуб под коронкой сохраняет собственный ресурс и остаётся чувствительным, а это значит, что если под коронкой начнётся кариес, зуб начнёт болеть.
Почему раньше нерв удаляли всегда
Пациенты рассказывают, что их мамы, как раньше перед любой коронкой обязательно удаляли нерв, и это правда. Старые металлокерамические коронки требовали значительной обточки зуба, снимали много твёрдой ткани, и при такой обработке риск термического повреждения пульпы был очень высок.
Диагностика была куда скромнее, без КТ-снимков врач не мог точно оценить состояние пульпы, и перестраховка была просто вынужденной мерой. Цементы и пломбировочные материалы оставляли желать лучшего, и негерметичная коронка с живым нервом давала пульпит уже через год.
Сегодня всё изменилось: цирконий и керамика позволяют работать с минимальным препарированием, а диагностика даёт чёткую картину состояния пульпы до начала лечения.
Когда коронка на живой зуб оправдана
Ко мне пришёл пациент и попросил закрыть сильно изменившийся в цвете передний зуб, который не болел и никогда не лечился. В другой клинике ему уже предложили удалить нерв, чтобы потом не мучиться, но мы сделали КТ и поняли, что пульпа здоровая, а повода убирать нерв нет никакого.
Мы поставили керамическую коронку без депульпирования, и уже три года зуб в порядке и никаких осложнений нет. Если зуб поражён кариесом, но воспаления пульпы нет, кариес лечится, а нерв остаётся. Если зуб имеет врождённый дефект цвета или формы, например флюороз или тетрациклиновое окрашивание, и пульпа при этом здорова, коронка на живой зуб полностью оправдана. Главное условие во всех этих случаях это тщательная диагностика до начала работы.
Когда всё-таки нужно депульпировать
Я не всегда за идею сохранения нерва, и бывают ситуации, когда депульпирование это единственно правильное решение. Если пульпа уже воспалена, есть пульпит или периодонтит, её нужно убрать и качественно запломбировать каналы, никаких компромиссов здесь быть не может.
Если кариес очень глубокий и подошёл вплотную к пульпе, риск воспаления после обточки очень высок, и безопаснее удалить нерв сразу. Если зуб жевательный с крупными старыми пломбами у самого нерва, обточка под коронку создаст дополнительную нагрузку, и вероятность пульпита сильно растёт, но это именно показания.
Какой материал выбрать
Если речь идёт о коронке на живой зуб, металлокерамика здесь не подходит, потому что она толще и требует более агрессивного препарирования. Металлический каркас может давать температурную чувствительность, и живая пульпа это сразу почувствует.
Оптимальный выбор это цирконий или прессованная керамика E-max, оба материала биосовместимы и не вызывают температурной реакции. Для передних зубов я чаще выбираю E-max, потому что он даёт высокую прозрачность, а для жевательных зубов с большой нагрузкой цирконий надёжнее.
Что важно понять перед лечением
Решение о том, сохранять нерв или нет, должен приниматься, на основе КТ-снимка и клинического осмотра.
Если вам предлагают удалить нерв перед коронкой и не объясняют зачем, это повод задать вопрос и спросить, какие конкретно данные говорят о том, что нерв нужно убрать.
Хороший врач объяснит, и если показания есть, пациент согласится с ним охотнее, понимая процесс лечения. Современная стоматология даёт нам возможность сохранять больше живой ткани, чем двадцать лет назад, и глупо этой возможностью не пользоваться.