«Алина Геннадьевна, у меня уратные камни в почках. Урологи сказали: пейте больше воды и не ешьте мясо. Я всё делаю, воды пью много, мясо убрала. А камни всё равно образуются».
Женщине было 62 года. Диагноз поставили три года назад, с тех пор два эпизода почечной колики. Мяса она действительно не ела, заменила птицей. Но в её рационе было кое-что другое.
Я попросила рассказать, что она пьёт в течение дня.
Она рассказала.
И стало понятно, почему камни продолжают образовываться. Проблема с уратными камнями не ограничивается мясом. Они образуются тогда, когда мочевая кислота в моче превышает определённый порог и мочу не удаётся удержать в щелочном состоянии.
А мочевую кислоту повышают не только пурины из красного мяса.
Как образуются уратные камни
Мочевая кислота образуется при распаде пуринов. Пурины поступают с едой и синтезируются в самом организме при распаде клеток. Когда их избыток, мочевая кислота в крови повышается, почки выводят её с мочой, и при кислой реакции мочи, рН ниже 5,5, она кристаллизуется.
Так формируются уратные камни.
Для их образования нужны три условия одновременно:
- избыток мочевой кислоты,
- кислая моча и
- недостаточно жидкости.
Если изменить все три условия, почва для образования камней исчезает. Убрать только мясо значит закрыть один из путей, но не всю картину.
Мочевую кислоту повышают не только животные пурины. Есть как минимум два других значимых пути. Фруктоза и алкоголь. Именно они нередко остаются незамеченными, пока человек честно отказывается от красного мяса и недоумевает, почему ситуация не меняется.
Субпродукты
На приёме с пациентками с повышенной мочевой кислотой я всегда уточняю один вопрос: есть ли в рационе субпродукты?
Говяжья печень содержит около 554 мг пуринов на 100 г, то есть в четыре-пять раз больше, чем обычная говядина без субпродуктов. Куриная печень даёт примерно 243 мг, почки около 218 мг. В обычной говядине, для сравнения, 110–140 мг.
Женщины, которые убирают красное мясо и заменяют его «полезной» печенью как источником железа и витамина B12, нередко получают обратный эффект по мочевой кислоте. Субпродукты при уратных камнях ограничивают строже, чем само красное мясо. С этого начинаю проверку.
Сладкие напитки и соки с фруктозой
Фруктоза повышает мочевую кислоту через механизм, не связанный с пуринами. При её переработке в клетках запускается цепочка реакций, которая заканчивается образованием мочевой кислоты.
Ладно, это биохимия. Но этот путь работает вне зависимости от того, сколько мяса человек ест.
Пакетированные соки, сладкая газировка, нектары и компоты на сахаре содержат фруктозу в концентрированном виде. В одной баночке нектара около 25–30 граммов сахара, примерно половина приходится на фруктозу. Исследования последних лет устойчиво связывают потребление таких напитков с повышением уровня мочевой кислоты в крови независимо от потребления пуринов.
Компот из сухофруктов, даже домашний, при уратных камнях под вопросом. Сухофрукты содержат и пурины, и фруктозу. Компот без сахара на небольшом количестве сухофруктов приемлем. Сладкий компот в большом объёме создаёт дополнительную нагрузку на мочевую кислоту.
Фруктоза прячется под названиями «кукурузный сироп», «фруктозный сироп», «инвертный сахар» в составе промышленных продуктов.
В хлебе промышленного производства, йогуртах с «фруктовым наполнителем» и готовых соусах скрытая фруктоза тоже нередко присутствует.
Человек, который избегает газировки, но ежедневно ест промышленный йогурт с наполнителем, может получать сопоставимую фруктозную нагрузку.
Пиво
Пиво работает против уратных камней через два независимых механизма. Пивные дрожжи содержат очень высокое количество пуринов, около 45–60 мг на 100 мл, что для жидкости значительно. Кроме того, алкоголь снижает выведение мочевой кислоты почками: они в это время заняты переработкой самого алкоголя. В итоге мочевая кислота накапливается в крови быстрее, чем при аналогичном количестве пуринов из обычной еды.
Один стакан пива вечером несколько раз в неделю вполне может быть реальной причиной того, что камни продолжают образовываться при «правильном» питании. Другие виды алкоголя тоже нежелательны при уратных камнях, но пиво хуже остальных. Сухое вино нейтральнее: содержит меньше пуринов.
Но при активном образовании камней любой алкоголь остаётся нежелательным.
Консервированная мелкая рыба
Вот что я заметила на приёме: многие пациентки, которые убрали мясо, активно едят шпроты. Здоровая рыба, источник омеги-3, «полезно для сердца».
Всё так, но не при уратных камнях.
Жирная рыба действительно полезна для сердца и сосудов. Но анчоусы, шпроты, сардины в масле, консервированные мидии и морские гребешки содержат пуринов больше, чем красное мясо. В анчоусах до 790 мг на 100 г, в шпротах около 500 мг. Это в несколько раз выше, чем в говядине.
При уратных камнях это не означает убирать всю рыбу. Свежий лосось, треска, судак и хек содержат значительно меньше пуринов и вполне допустимы в умеренных количествах. Ограничение касается именно мелкой жирной рыбы в консервированном виде и некоторых морепродуктов.
Красное мясо в больших порциях
Да, красное мясо в списке тоже есть, но на пятом месте и с оговоркой. Небольшие порции говядины или свинины без субпродуктов, 100–150 г в сутки, переносятся при уратных камнях значительно лучше, чем полный отказ с компенсацией пакетированными соками и пивом. Полный отказ от мяса при одновременном употреблении сладких напитков не снижает нагрузку, а лишь перераспределяет её.
Что можно есть и почему это важнее запретов
Молочные продукты при уратных камнях не просто разрешены, они помогают
Молочный белок снижает обратное всасывание уратов в почках и усиливает их выведение. Творог, кефир, молоко и нежирный сыр часто убирают из рациона «на всякий случай», а при уратных камнях делать это не нужно.
Когда разбираем, чем заменить мясо, первое, что я называю на приёме, это яйца. Пуринов в них минимум, около 5 мг на 100 г, и как источник белка они в этой ситуации одни из лучших. Огурцы, кабачки, листовая зелень, морковь, картофель и брокколи в список ограничений не попадают: пуринов в них совсем немного.
Вишня заслуживает отдельного упоминания. По данным нескольких исследований, антоцианы вишни снижают уровень мочевой кислоты и уменьшают частоту обострений при подагре. Горсть свежей вишни или стакан несладкого вишнёвого сока регулярно. Не народная медицина, а данные нескольких клинических работ.
Про воду говорю на каждом первом приёме с такими пациентами. Не менее 2–2,5 литров в сутки, это рабочий параметр, а не пожелание.
Долька лимона в воде каждый день: цитраты подщелачивают мочу. При рН мочи выше 6,0–6,5 уратные камни переходят в растворимое состояние, мелкие существующие начинают медленно растворяться. Щелочная минеральная вода с гидрокарбонатом натрия в составе тоже помогает поддерживать нужный рН. Это хорошее дополнение к назначенному лечению, но не его замена.
Из углеводов ограничений почти нет. Гречка, овсянка, рис, цельнозерновые крупы содержат умеренное количество пуринов и при нормальных порциях проблем не создают.
Что изменилось у той женщины
Той женщине убрали сок, пиво и компот на сахаре. Мясо в умеренном количестве вернули: курица без субпродуктов, рыба кроме анчоусов. Через полгода ни одного нового эпизода колики.
Не знаю, как дальше сложилось. Но такие случаи я вспоминаю, когда пациентка приходит с готовностью убрать всё мясо из рациона. Иногда мясо не главный виновник. Настоящий ответ часто находится в том, что осталось.
Если образование камней продолжается при «правильном» питании, начните с пересмотра напитков. Сок, пиво, сладкий компот и скрытая фруктоза в промышленных продуктах чаще объясняют ситуацию, чем кусок говядины.
Интересно, у кого из вас тоже оказалось, что дело было не в мясе. Такая история на приёме встречается гораздо чаще, чем хотелось бы.
Важно: эта статья не заменяет личную консультацию и не может служить универсальной схемой действий. Диета при мочекаменной болезни согласовывается с урологом или нефрологом с учётом вида камней, состояния почек и сопутствующих заболеваний. Всё, о чём я пишу здесь, это объяснение клинической логики и типичных закономерностей, которые я вижу в практике врача-диетолога.