«Алина Геннадьевна, мне сказали, что после 50 сыр надо убрать: там жира много, холестерин. Я уже год ем только обезжиренный творог. Это правильно?»
Женщине было 59 лет. Перед ней лежала распечатка с денситометрией. Снижение костной плотности в позвоночнике, пограничные значения в шейке бедра. Пришла разбираться, что делать.
Я спросила: «А сыр вы убрали полностью?»
«Совсем. Уже год. Я думала, это правильно».
Стало понятно, куда смотреть. Потому что обезжиренный творог и твёрдый сыр принципиально разные продукты по составу.
И убирать один из них без понимания, чем он служит именно вам, может дать ровно противоположный результат от того, который планировался.
Из-за чего сыр попал под подозрение
Сыр долго держится в списке «сомнительных» продуктов. Жирный, калорийный, якобы поднимает холестерин.
Когда врачи прошлых десятилетий ограничивали жиры при сердечно-сосудистых заболеваниях, сыр попадал под ограничения по умолчанию. Логика простая: если убрать жир, будет лучше.
Эта логика устарела. Метаанализы 2022–2024 годов не подтверждают прямой связи между умеренным потреблением молочного жира и сердечно-сосудистыми событиями у людей без явного нарушения липидного обмена.
Я объясняю пациентам так: жиры в сыре — это преимущественно короткие и средние жирные кислоты, они перерабатываются иначе, чем жиры из красного мяса, и к холестерину у большинства людей прямого отношения не имеют.
Другое дело, если у человека выраженное повышение ЛПНП или генетически обусловленная чувствительность к насыщенным жирам. В таком случае количество сыра разумно ограничивать.
Но убирать полностью, потому что «читала» или «сказали», без учёта конкретной клинической картины, это решение, которое может навредить.
Что даёт творог
На приёме я часто начинаю с простого вопроса: «Что вы едите на завтрак?» Потому что именно здесь чаще всего обнаруживается дефицит белка.
Творог — один из лучших источников в привычном рационе. В 100 граммах от 14 до 18 граммов белка в зависимости от жирности, причём разница между обезжиренным и девятипроцентным составляет всего 2–3 грамма на сто граммов. Жирность влияет на вкус и насыщение, а не на белок.
Основной белок в твороге — казеин. Он усваивается медленно, на протяжении нескольких часов.
Это делает творог хорошим выбором для вечернего приёма: аминокислоты поступают в кровь постепенно и поддерживают синтез мышечного белка в течение ночи.
У женщин после 50 мышечный белок разрушается быстрее, чем в молодости, поэтому медленный казеин перед сном — это не просто рекомендация «есть правильно». Я рекомендую 150–200 граммов творога на ужин: закрывает часть белковой нормы и одновременно работает ночью.
Но кальция в твороге заметно меньше, чем принято думать. От 120 до 200 миллиграммов на 100 граммов, в среднем около 160 миллиграммов. Суточная потребность для женщин после 50 составляет 1000–1200 миллиграммов.
Даже 300 граммов творога закрывают около 40–50% нормы. Весомый вклад, но недостаточный, чтобы закрыть потребность в одиночку.
Что даёт сыр
По кальцию твёрдый сыр практически вне конкуренции среди привычных продуктов.
В российском, голландском, эдаме и гауде от 700 до 900 миллиграммов на 100 граммов. Для сравнения: в молоке около 120 мг на 100 мл, то есть сыр концентрирует кальций в 7–8 раз плотнее. При этом рабочая порция небольшая: 30–40 граммов, два-три тонких ломтика, уже дают 200–350 миллиграммов кальция. Почти треть суточной нормы за один приём.
В 100 граммах твёрдого сыра 25–30 граммов белка, и это больше, чем в твороге. Но высокая жирность делает его калорийным, поэтому рабочая порция составляет 30–40 граммов в день, а не 100 граммов, как при расчёте творога.
Про витамин K2 я говорю почти на каждом приёме, где звучит тема костей. Выдержанные твёрдые сыры содержат его в заметном количестве. Это жирорастворимый витамин, который участвует в доставке кальция в кость и удерживает его от отложения в стенках сосудов. Синтезируется он бактериями при ферментации молока. Творог, особенно промышленный, K2 практически не содержит.
Именно поэтому сыр, при всей его калорийности, нельзя просто убрать из рациона и заменить менее жирным продуктом без потерь. Он даёт кальций, белок и витамин K2 одновременно. Найти равноценную замену всем трём сразу непросто.
В твёрдых выдержанных сырах лактозы практически нет: в процессе ферментации молочнокислые бактерии расщепляют её почти полностью.
Российский, эдам, гауда, чеддер — большинство людей с непереносимостью переносят их без симптомов. Мягкие сыры и творог лактозу содержат заметно. Это ещё одна причина не убирать сыр из рациона целиком, не разобравшись в конкретном продукте.
Как кальций усваивается и при чём здесь не только еда
Кальций из молочных продуктов усваивается лучше, чем из большинства других источников. Но его усвоение принципиально зависит от витамина D. При дефиците витамина D кишечник всасывает лишь 10–15% кальция из пищи вместо нормальных 30–40%. Даже если питание с кальцием составлено правильно, при низком витамине D большая часть пройдёт транзитом.
Я параллельно с питанием проверяю уровень витамина D у женщин с денситометрией ниже нормы. Оптимальный уровень по анализу 25-OH-D составляет 40–60 нг/мл. При показателе ниже 30 нг/мл усвоение кальция уже нарушено, при 20 нг/мл и ниже говорят о значимом дефиците.
Второе, на что обращаю внимание, это магний. Он необходим для работы фермента, который активирует витамин D. При дефиците магния витамин D, даже если принимать его в капсулах, активируется хуже. Это замкнутый круг, который нередко упускают. Сдали витамин D, оказался низким, начали принимать, но уровень не растёт. Одна из причин: магния не хватает для активации.
Ладно, немного ушла в детали. Тыквенные семечки, гречка, миндаль, тёмный шоколад от 70% и шпинат дают магний. Это нормальная еда, не аптека.
Сколько кальция нужно и как набрать норму из питания
Суточная потребность в кальции для женщин в менопаузе составляет 1200 миллиграммов. Разложим по реальным продуктам.
На завтрак 200 граммов творога дают около 320 мг. Стакан кефира к обеду добавляет ещё 240 мг, а 35 граммов сыра в течение дня вносят 280. Сардины с косточками, примерно 100 граммов, тянут ещё на 350 мг: это сопоставимо с целой порцией творога. В сумме около 1190 миллиграммов.
Норма набирается без добавок и без специальных режимов. Это не строгое меню на каждый день, а пример того, что нужная цифра достижима обычными продуктами при условии, что все группы источников присутствуют.
Стоит убрать сыр, и сразу минус 280 миллиграммов. И его нечем заменить в таком же небольшом объёме. Убрать ещё и кефир, ещё минус 240 миллиграммов. В итоге человек добирает 600–700 миллиграммов вместо 1200 и не понимает, почему денситометрия ухудшается при «правильном» питании.
Про рыбу с костями упоминают редко, а зря. Сардины в масле, если есть вместе с мягкими косточками, дают около 350 мг кальция на 100 г, что сопоставимо с хорошей порцией творога. Консервированный лосось с костями даёт около 280 мг. Для тех, кто ограничивает молочное, рыба с костями становится практичной альтернативой.
И если кальций из питания всё равно не добирается до нормы, добавки разумны. Принимать их стоит дробно, не более 500 мг за один приём, потому что организм усваивает большую разовую дозу значительно хуже.
Что изменилось у той женщины
Той женщине вернули сыр в рацион, 30–40 граммов в обед три-четыре раза в неделю. Параллельно сдала витамин D, оказался 22 нг/мл, начала восполнение. Через полгода повторная денситометрия показала стабилизацию.
Не знаю, что стало потом. Но именно такие случаи я вспоминаю, когда слышу совет «уберите жирное». Иногда меньше жира в рационе означает меньше кальция, меньше витамина K2 и меньше белка одновременно. Это уже совсем другая история для костей.
Посмотрите, что стоит в вашем холодильнике. Если сыра там нет уже несколько месяцев, а денситометрию вы не делали, возможно, самое время начать с анализа.
Интересно, у кого из вас история с «убрала жирное» тоже обернулась неожиданным поворотом. Такие случаи на приёме не редкость, и сценарий почти всегда один и тот же.
Важно: эта статья не заменяет личную консультацию и не может служить универсальной схемой действий. Всё, о чём я пишу здесь, это объяснение клинической логики и типичных закономерностей, которые я вижу в терапевтической практике врача-диетолога. Примеры из статьи — часть профессионального опыта, а не готовый ответ для каждого случая. В реальной работе устойчивый результат обычно требует учёта и других аспектов клинической картины, а не только питания как одного отдельного инструмента.