Отёк, который не уходит к утру, - это не варикоз.
Вечер. Кухня. Вы стягиваете носок, и след от резинки на голени держится минут сорок. К ужину стопа становится тесной даже в домашних тапочках. Утром вроде бы получше, но к полудню снова. И где-то на полке - четвёртая упаковка венотоников за этот год. А нога толще.
Когда такая картина тянется два-три года, я почти точно знаю: отёк не венозный. Это лимфостаз. И каплями его не убрать.
Что такое лимфостаз и при чём тут лимфа
Лимфа - жидкость, которая отводит от тканей лишнюю воду, белки и обломки клеток. У неё свои сосуды, свои узлы и свой ритм. Когда отток нарушается, белковая жидкость застаивается в подкожной клетчатке. Так формируется плотный отёк - лимфедема. В клинических рекомендациях Минздрава РФ "Лимфедема конечностей" (2025 год) это определено так: хроническое прогрессирующее заболевание с нарушением транспортной функции лимфатического русла.
А варикоз - другая история. Там виноваты вены: клапаны не держат кровь, она застаивается в венах ног. Отёк при варикозе - водянистый, вечерний, к утру обычно сходит.
И вот тут начинается путаница. Внешне обе картины похожи: к вечеру нога толще, на приёме женщина 65+, в карте пишут "ХВН, отёк голеней". А лимфа, между прочим, идёт от пальцев стопы вверх. И первые её сигналы - тоже снизу. Из-за этого ошибку легко не заметить.
Почему лимфостаз чаще проявляется после 60
Лимфатическая система с возрастом теряет тонус так же, как и венозная. Стенки сосудов истончаются, лимфангионы (это маленькие сегменты-насосы внутри сосуда) сокращаются вяло. Добавьте лишний вес, малоподвижный образ жизни и многолетний варикоз. Развивается смешанный отёк. И лимфа, и вены работают плохо одновременно.
Добавим ещё пару частых пусковых факторов. Перенесённое рожистое воспаление - инфекция, которая повреждает мелкие лимфатические сосуды кожи. Любая операция в зоне паха или таза, где проходят основные лимфатические коллекторы. Лучевая терапия по поводу гинекологических опухолей. Травма голеностопа с гипсованием. После 60 у многих женщин в карте найдётся хотя бы один из этих эпизодов.
И ещё одно. Лимфедема tarda - так называется поздняя форма первичной лимфедемы, которая впервые проявляется после 35 лет. По клинрекомендациям МЗ РФ её диагностируют именно у взрослых пациенток без явных вторичных причин. После 60 эту форму находят чаще, чем принято думать.
4 признака, по которым лимфостаз отличают от варикоза
Расскажу те самые приёмы, которыми пользуется на осмотре врач-лимфолог. Сложного оборудования тут не нужно - только глаза и руки.
1. Отёк начинается с пальцев и тыла стопы
При лимфостазе стопа отекает раньше голени. Пальцы становятся как сардельки - короткие, толстые, с трудом сгибаются. Кожа на тыле стопы натянута, на ней может остаться вмятина от ремешка босоножки. При варикозе картина обратная. Сначала отекают лодыжки и нижняя треть голени. А пальцы - в последнюю очередь. И уж точно не "колбасками".
Кольцо на ноге врезается там, где раньше сидело свободно. Палец стопы перестал легко сгибаться. Это уже сигнал.
2. Симптом Стеммера: проба со складкой кожи
Сделайте сейчас. Сядьте, разуйте стопу. Возьмите кожу у основания второго пальца ноги. Это палец рядом с большим. Попытайтесь собрать её в складку. У здорового человека складка собирается легко. При лимфедеме - нет: кожа толстая, плотная и не отделяется от подлежащих тканей.
Эта проба называется симптомом Стеммера. Она вошла в клинические рекомендации МЗ РФ как обязательный элемент физикального обследования при лимфедеме. Положительный Стеммер - повод идти к лимфологу, не к флебологу.
По моему опыту, я чаще всего наблюдала такую картину. Пациентка три года пьёт венотоники. Флеболог разводит руками. А складка кожи у основания второго пальца не собирается ни на правой ноге, ни на левой. Один приём за 20 секунд снимает половину вопросов.
3. Отёк не уходит за ночь и не уменьшается, когда нога поднята
Венозный отёк к утру обычно сходит. Поднимешь ногу на подушку - стало легче. С лимфостазом так не работает. К утру нога чуть менее тяжёлая, но обхват тот же. После двух недель отпуска с лежанием на спине - обхват тоже тот же. Жидкость стоит в тканях, белки её держат.
Я наблюдала пациентку, которая две недели не вставала с дивана после операции на колене. Венотоники пила курс. Стопа за это время стала плотнее, а не легче. К утру лучше не было ни разу. Вот эта стойкость отёка и есть подсказка.
4. Плотный отёк без ямки при надавливании
Возьмите указательный палец, надавите на голень спереди над косточкой и подержите секунд десять. Уберите. Если осталась чёткая ямка, которая медленно заполняется, - это венозный отёк (его называют "питтинг положительный"). При лимфедеме на стадии II-III ямки нет совсем или она едва намечается. Ткань плотная, как тесто в холоде.
В клинрекомендациях МЗ РФ эта проба описана как питтинг-тест и идёт сразу после Стеммера. Вместе они дают почти полную картину: лимфа или вены.
Красные флаги: когда срочно к врачу
Эти ситуации не терпят выжидательной тактики - в этот же день к терапевту или хирургу.
- Кожа на ноге резко покраснела, стала горячей, появилась боль - это может быть рожистое воспаление, частое осложнение лимфостаза.
- Отёк за неделю-две увеличился на глазок в полтора-два раза по сравнению со здоровой ногой.
- Появилась мокнущая трещина или прозрачный пузырёк на коже.
- Отёк только на одной ноге, без причины - не было травмы, операции, тромбоза.
Как ставят диагноз: что Вас ждёт на приёме
Сначала врач смотрит и пальпирует обе ноги. Проверяет Стеммера, питтинг-тест, измеряет обхваты на одних и тех же уровнях слева и справа. Потом, чтобы исключить варикоз, направляет на УЗИ вен нижних конечностей. Часто на УЗИ видно: вены приличные, а отёк есть. Это уже шаг к диагнозу лимфедемы.
Дальше - по показаниям. Иногда нужна лимфосцинтиграфия - исследование, которое показывает, как лимфа идёт от стопы к паху. Иногда хватает осмотра и сопоставления. Для серьёзных стадий применяют МР-лимфографию.
Что хорошо: лимфедему можно вести в любой стадии, но чем раньше начать, тем проще. Международное общество лимфологов (ISL) выделяет даже субклиническую стадию Ia. Явного отёка ещё нет. Есть только чувство тяжести и плотности. Этот период может длиться месяцами до развернутой картины.
Текст клинрекомендаций "Лимфедема конечностей" 2025 года есть в открытом доступе - на сайте cr.minzdrav.gov.ru.
Что взять с собой на приём и как подготовиться
Если картина из четырёх признаков узнаваема, имеет смысл сходить к терапевту. А через него - к сосудистому хирургу или лимфологу. Подготовка простая:
- Сфотографируйте обе ноги утром и вечером того же дня - желательно на одинаковом фоне. Разница в объёме за день многое скажет врачу.
- Измерьте обхват голени и стопы сантиметровой лентой на одних и тех же уровнях слева и справа. Запишите цифры.
- Принесите список препаратов, которые принимаете последний год: венотоники, диуретики, гормональные. Это важно для дифференциальной диагностики.
- Возьмите карту с заключениями о перенесённых операциях, инфекциях кожи (рожа), травмах ноги и любых лучевых процедурах в анамнезе.
Подготовленный пациент экономит себе один-два повторных визита. И это та область, где такая мелочь решает многое.
Что НЕ симптом лимфостаза
Тут стоит назвать вслух то, что часто пугает зря.
Сосудистые звёздочки на бедре - это не лимфостаз. Это венозная сетка, признак варикоза. Лимфостаз сосудистых рисунков по коже не даёт.
Утренние мешки под глазами - тоже не лимфостаз ног. Это другая история, связанная с почками, гормонами и сном.
Двусторонний вечерний отёк после жаркого дня и долгого стояния - почти никогда не лимфостаз. Это бытовой ортостатический отёк, к утру сойдёт без следа.
Лимфостаз - не варикоз. Это другая болезнь, с другим механизмом. И венотоники в этой истории мало что меняют.
Подобные разборы, где одну болезнь отличают от другой буквально по одному приёму, я веду здесь часто - без паники, по клиническим рекомендациям, по-человечески.
А Вам или близкому годами выписывали венотоники, когда стопа уже была плотная, а палец не собирался в складку? Поделитесь ниже - что показала проба у основания второго пальца.
Этот текст написан в ознакомительных целях. Поставить диагноз и подобрать лечение может только врач очно.