Терапия личностных расстройств стоит особняком среди направлений психотерапии. Работа с личностной организацией, в частности с пограничным расстройством личности, сложна и требует более структурированного и последовательного подхода, чем многие другие формы терапии.
На сегодняшний день существует несколько моделей психотерапии, которые были специально разработаны для работы с этой категорией клиентов. Эти подходы довольно сильно отличаются друг от друга и выросли из разных теоретических оснований — психодинамического и когнитивно-поведенческого.
Попробуем разобраться, почему в лечении ПРЛ нет и, вероятно, не будет одного «золотого стандарта», и чем различаются основные терапевтические модели. В статье есть кликабельные ссылки на исследования и видеоролики. Приятного чтения и просмотра!
Кратко про ПРЛ
Для постановки диагноза ПРЛ достаточно наличия пяти критериев из девяти возможных. Среди них:
- интенсивный страх покинутости
- нестабильные и напряжённые отношения
- нестабильная Я-концепция
- импульсивность (например, рискованное поведение, переедание, злоупотребление веществами)
- повторяющееся суицидальное или самоповреждающее поведение
- выраженная эмоциональная нестабильность
- хроническое чувство пустоты
- трудности с контролем гнева
- эпизоды стресс-индуцированной паранойи или диссоциации
При этом два человека с ПРЛ могут совпадать всего по одному критерию. Для одних на первый план выходит импульсивность, для других — хроническое чувство пустоты, для третьих — выраженный страх покинутости.
Поэтому неудивительно, что терапевтический подход, который оказывается полезным для одного клиента, не обязательно будет оптимальным для другого. В работе с ПРЛ важно ориентироваться не только на сам диагноз, но и на то, какие именно проявления выходят на первый план.
Современные международные клинические рекомендации сходятся в одном важном пункте: первой линией лечения ПРЛ считается психотерапия.
Исторически пограничное расстройство личности долгое время пытались лечить преимущественно медикаментозно. Это связано с тем, что сама категория ПРЛ сформировалась в психиатрии в середине XX века, в период активного развития психофармакологии. В клинической практике того времени существовало ожидание, что фармакотерапия сможет эффективно воздействовать на большинство психических расстройств.
В 1960–1980-е годы ПРЛ часто рассматривалось как состояние на границе между неврозом и психозом. Поэтому в клинической практике применялись те же препараты, что и при других психических расстройствах: антипсихотики, антидепрессанты и транквилизаторы. В течение нескольких десятилетий медикаменты широко использовались для снижения импульсивности, агрессии, тревоги, эмоциональной нестабильности и кратковременных психотических симптомов, которые могут наблюдаться при ПРЛ. Однако систематических исследований эффективности такого подхода долгое время было недостаточно.
Ситуация начала меняться в конце 1990-х и начале 2000-х годов, когда стали накапливаться данные о сравнительной эффективности различных методов лечения. Исследования постепенно показали, что медикаменты оказывают ограниченное влияние на ключевые проявления ПРЛ и в основном воздействуют только на отдельные симптомы.
Одновременно с этим появились специализированные психотерапевтические модели, разработанные именно для работы с пограничным расстройством личности. Их эффективность в ряде исследований оказалась выше, чем у медикаментозного лечения.
Переломным моментом стали международные клинические рекомендации конца 2000-х годов. Например, британские рекомендации NICE, опубликованные в 2009 году, прямо указали, что медикаменты не должны использоваться специально для лечения пограничного расстройства личности или его основных симптомов. Их допускается применять только краткосрочно в кризисных ситуациях или для лечения сопутствующих расстройств.
Позднее аналогичная позиция закрепилась и в других международных руководствах. Современные клинические рекомендации сходятся в одном важном пункте: первой линией лечения ПРЛ считается психотерапия. Медикаментозная поддержка может использоваться как вспомогательный инструмент, но не как основное лечение расстройства.
Это связано с тем, что на сегодняшний день не существует лекарств, которые воздействовали бы на само ядро ПРЛ. А ядро у данного расстройства, как известно, многогранно и сложно. Тут и биологическая уязвимость, и наличие травматического опыта, и нарушение привязанности. Именно поэтому современный подход к лечению ПРЛ строится вокруг специализированных психотерапевтических моделей, тогда как медикаменты играют вторичную, поддерживающую роль.
Какой психотерапевтический подход выбрать?
В современной практике чаще всего обсуждают четыре специализированных психотерапевтических подхода для работы с ПРЛ:
– диалектико-поведенческую терапию (DBT)
– схема-терапию
– терапию основанную на ментализации (MBT)
– терапию, сфокусированную на переносе (TFP)
Каждый из этих подходов возник из своей теоретической традиции и направлен на разные аспекты расстройства.
DBT
DBT выросла из КПТ и изначально создавалась для пациентов с высокой суицидальностью и самоповреждением. Её основные мишени — эмоциональная дисрегуляция, импульсивность, суицидальные кризисы и дефицит навыков. Именно поэтому DBT особенно хорошо подходит тем людям, у которых на первом плане самоповреждение, трудности с регуляцией аффектов, проблемы со стрессоустойчивостью и есть необходимость быстро снижать риск.
Я поискала сравнительные анализы DBT с другими подходами. В сравнительном исследовании DBT и MBT в реальной клинической практике DBT показала более быстрый спад самоповреждения и эмоциональной дисрегуляции за 12 месяцев, хотя по общим симптомам ПРЛ и межличностным трудностям различия между подходами не были значимыми после поправки на смешивающие факторы. Поэтому действительно можно делать выбор в пользу DBT, если на первом плане необходимо снижать риски селфхарм и эмоциональную дисрегуляцию. Кроме того, с точки зрения доказательной базы DBT остаётся одним из самых исследованных методов. Но у неё есть и ограничения. Её часто критикуют за то, что она сильнее воздействует на кризисное поведение и навыки регуляции, чем на глубинную структуру личности. А так же DBT критиковали за то, что она может чрезмерно патологизировать клиента, довольна жёсткая и может игнорировать травматичный опат.
Но кроме критики, еще важный момент, полноценная DBT — очень требовательная модель: индивидуальная терапия, группа навыков, телефонная поддержка и команда супервизии. Это делает её сильной, но трудной для внедрения. И насколько мне известно, в российской практике полноценные программы DBT встречаются редко, поэтому чаще используются отдельные элементы и навыки этого подхода.
Схема-терапия
Схема-терапия, разработанная Джеффри Янгом, также опирается на когнитивно-поведенческую модель, но интегрирует элементы психодинамической теории, теории привязанности и гештальт-подхода. Центральной темой здесь становятся ранние дезадаптивные схемы — устойчивые модели переживания себя и отношений, сформированные в детстве. Терапия направлена на работу с темами покинутости, недоверия, стыда, уязвимости и нестабильного образа Я. Поэтому этот подход часто оказывается особенно полезным для тех клиентов, у которых в центре находятся не столько кризисные формы поведения, сколько устойчивые личностные паттерны, чувство дефектности, самообесценивание и тяжёлые темы привязанности.
Одним из наиболее известных исследований эффективности схема-терапии является голландское рандомизированное клиническое исследование под руководством Марике Гисен-Блу и коллег. В этом исследовании сравнивались схема-терапия и психотерапия, сфокусированная на переносе. Через три года обе терапии показали положительные результаты, однако схема-терапия продемонстрировала более высокий уровень клинического улучшения и ремиссии, а также более низкий риск преждевременного прекращения терапии.
При этом схема-терапия не лишена и ограничений. Её нередко критикуют за относительную эклектичность. Метод включает элементы разных терапевтических школ, что делает его богатым и гибким, но одновременно усложняет стандартизацию и делает результаты более зависимыми от уровня подготовки терапевта. Кроме того, схема-терапия обычно предполагает длительную работу, которая может занимать несколько лет, а длительность лечения всегда связана с риском дропаутов - преждевременного прекращения терапии.
MBT
Терапия, основанная на ментализации (MBT), разработанная Питером Фонаги и Энтони Бейтманом, относится к современным психодинамическим подходам. Её основной задачей является восстановление способности ментализировать — то есть понимать собственные психические состояния и состояния других людей.
При пограничном расстройстве личности эта способность часто нарушается, особенно в условиях сильного аффекта. В такие моменты человек может утрачивать способность учитывать внутренние состояния других людей и начинает интерпретировать происходящее в крайних или катастрофических формах.
MBT особенно подходит клиентам, у которых на первый план выходят трудности в понимании намерений других людей, резкие изменения восприятия отношений и высокая чувствительность к межличностным конфликтам. Подход также часто используется при нарушениях привязанности и комплексной травме.
Исследования показывают, что MBT снижает частоту самоповреждений, госпитализаций и выраженность симптомов ПРЛ. В одном из лонгитюдов проводимых Бейтманом и Фонаги через 8 лет наблюдения пациенты, прошедшие MBT, демонстрировали значительно более низкий уровень самоповреждений и лучшую социальную адаптацию по сравнению с контрольной группой.
Удерживаемость пациентов в MBT считается относительно высокой. В различных исследованиях дропаут обычно составляет около 17–25%, что ниже среднего уровня преждевременного прекращения терапии при ПРЛ.
Тем не менее подход имеет и ограничения. MBT может медленнее воздействовать на кризисные формы поведения, такие как выраженная импульсивность или самоповреждение, поэтому в некоторых случаях его комбинируют с более поведенческими стратегиями. Кроме того, эффективность метода во многом зависит от способности терапевта поддерживать ментализирующую позицию, что требует серьёзной подготовки и супервизии.
С точки зрения интеграции MBT нередко рассматривается как терапия, хорошо сочетающаяся с травма-ориентированными подходами и иногда используется как подготовительный этап перед более глубокой психодинамической работой. Так же, хочу отметить хорошую сочетаемость с ACT-терапией. Об этом часто упоминают эксперты, в частности Екатерина Сигитова и Николай Павлов, ролики которых вдохновили меня на изучение MBT. Если вас заинтересовало данное направление, рекомендую начать именно с их открытых вебинаров, которые есть в свободном доступе.
TFP
Терапия, сфокусированная на переносе (TFP), разработанная Отто Кернбергом, относится к психодинамическим подходам, основанным на теории объектных отношений. В этой модели основным инструментом работы становится анализ отношений, возникающих между пациентом и терапевтом.
Через перенос постепенно проявляются внутренние представления человека о себе и других. При ПРЛ эти представления часто разделены и противоречивы: человек может резко переключаться между идеализацией и обесцениванием, переживая себя и окружающих как либо полностью хороших, либо полностью плохих.
TFP направлена на интеграцию этих расщеплённых представлений и формирование более целостной идентичности. В процессе терапии пациент постепенно учится выдерживать противоречивые переживания и лучше понимать собственные внутренние конфликты.
Исследования показывают, что TFP может приводить к значительным изменениям в структуре личности, включая улучшение контроля импульсов и повышение способности к рефлексии.
Тем не менее TFP считается одним из самых сложных подходов как для пациента, так и для терапевта. Терапия требует высокой мотивации, стабильного терапевтического альянса и длительной подготовки специалиста.
Кроме того, некоторые исследования отмечают более высокий уровень дропаута по сравнению с более структурированными программами. Это может быть связано с интенсивностью анализа отношений и эмоциональной нагрузкой терапии.
Также критику вызывает относительно меньший объём эмпирических исследований по сравнению с когнитивно-поведенческими подходами, что затрудняет прямое сравнение эффективности.
Таким образом, каждый из этих подходов нацелен на разные терапевтические мишени. Один работает прежде всего с навыками эмоциональной регуляции, другой — с глубинными личностными схемами, третий — с нарушением ментализации, четвёртый — с интеграцией внутренних представлений о себе и других.
Иногда возникает вопрос: можно ли использовать эти подходы одновременно?
Ответ на него не такой простой. Каждый из этих методов представляет собой структурированную терапевтическую модель со своей логикой и последовательностью работы. Например, стандартная программа DBT обычно длится около года и включает индивидуальную терапию, тренинг навыков и телефонную поддержку. MBT часто рассчитана примерно на 12–18 месяцев лечения. Программы схема-терапии и TFP также предполагают длительную и достаточно интенсивную работу.
Поэтому полноценное одновременное применение разных моделей на практике встречается редко.
Однако между ними существует и определённая взаимодополняемость. Например, Отто Кернберг отмечал, что MBT и TFP не противоречат друг другу, а могут рассматриваться как последовательные этапы работы. По его мнению, развитие способности к ментализации может стать хорошей подготовкой для более глубокой психодинамической работы, которая происходит в TFP. Можно послушать, как он рассуждает об этом тут:
Почему же терапия ПРЛ почти всегда оказывается длительной?
Во-первых, работа направлена не только на отдельные симптомы, а на ядро личностной организации.
Во-вторых, ключевую роль в этой терапии играют сами отношения между терапевтом и клиентом.
Работа с ПРЛ неизбежно включает интенсивные эмоциональные реакции, колебания между идеализацией и обесцениванием, кризисы, страх покинутости и сильные переносные процессы. Поэтому терапевтические отношения становятся не просто фоном терапии, а её основным инструментом.
Исследования показывают, что удерживаемость клиентов остаётся одной из центральных проблем терапии ПРЛ. В метаанализах преждевременное прекращение лечения колеблется примерно от 22% до 30%. При этом разные подходы демонстрируют различия. В исследованиях DBT и MBT дропаут обычно составляет около 20–26%, в схема-терапии — около 20–27%. Для терапии, сфокусированной на переносе, показатели в ряде исследований оказываются выше и могут достигать 30–50%, что связывают с интенсивностью терапевтического процесса и высокими требованиями к пациенту. И всё же, проблема дропаута это проблема не только самого подхода. На удерживаемость клиента в терапии влияет способность психолога выстраивать такой межличностный контакт, в котором будет безопасно остаться.
И именно поэтому в конечном счёте иногда оказывается важнее не столько сам подход, сколько то, кто и как его реализует. Способность специалиста выдерживать сложные эмоциональные процессы, сохранять стабильность контакта и удерживать терапевтическую рамку часто оказывается не менее значимой, чем выбранная модель терапии.
Возможно, именно поэтому сегодня в работе с ПРЛ существует несколько разных терапевтических подходов — и каждый из них освещает свою часть сложной картины этого расстройства.
Статью подготовила Санникова Анна, CBT и ACT терапевт.