То, что помогает здоровому, при почечной недостаточности накапливается и вредит. Эту фразу я повторяю в аптеке несколько раз в неделю, когда человек приходит с длинным списком БАДов и анализом, где креатинин уже ползёт вверх.
Я провизор. За 15 лет за первым столом я видела сотни людей с хронической болезнью почек, которые продолжали пить «общеукрепляющие» комплексы. И не понимали, почему становится только хуже.
Сегодня разложу всё по полочкам.
Важно: конкретные дозировки и схемы здесь не будет. Это вопрос к нефрологу, у которого на руках ваши анализы. Моя задача — объяснить механизм. Чтобы вы перестали покупать наугад.
Почему почки меняют правила игры
Здоровая почка работает как умный фильтр. Она держит электролиты в узком коридоре, выводит лишнее, активирует витамин D, регулирует кальций и фосфор. У неё огромный запас прочности.
При хронической болезни почек (ХБП) этот запас тает. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) падает. И всё, что раньше спокойно уходило с мочой, начинает задерживаться в крови.
Витамины тут делятся на две большие группы. Жирорастворимые (A, D, E, K) накапливаются в тканях по природе своей. Водорастворимые (группа B, C) у здорового человека легко выводятся почками, и поэтому считаются «безопасными». При ХБП эта безопасность ломается.
И ещё одна вещь, которую редко проговаривают на приёме. На диализе картина опять меняется: часть водорастворимых витаминов, наоборот, вымывается через фильтр, и тут уже нужна добавка. Но решает это нефролог, а не реклама на коробке.
По данным клинических рекомендаций Минздрава РФ по ХБП (последняя редакция), любая витаминотерапия у таких пациентов согласуется с врачом. Не «можно», а именно согласуется.
Теперь к конкретике.
Витамин A: первый в списке риска
Ретинол и его эфиры у здорового человека хранятся в печени и расходуются. Лишнее уходит через почки.
При сниженной СКФ выведение замедляется. Уровень ретинол-связывающего белка в крови растёт. И обычная «профилактическая» доза начинает работать как хроническая передозировка.
Что это даёт? Сухость кожи и слизистых, выпадение волос, боли в костях, повышение кальция в крови. У пациентов с ХБП всё это легко принять за «само заболевание».
Отдельная история — бета-каротин в высоких дозах из БАДов. Печень переводит его в ретинол, и при больных почках этот переход становится опасным.
Я видела это в аптеке десятки раз: человек с ХБП третьей стадии берёт «комплекс для кожи и волос», а через два месяца жалуется на сухость кожи и волос. Замкнутый круг.
Витамин D: палка о двух концах
Вот здесь самая тонкая зона. Витамин D при ХБП нужен. Но не любой и не в любой форме.
Активная форма витамина D (кальцитриол) образуется в почках. Когда почки болеют, этой активной формы не хватает. Отсюда — вторичный гиперпаратиреоз, вымывание кальция из костей, сосудистая кальцификация.
Казалось бы, логично пить D3 побольше. И вот здесь главная ловушка.
Обычный холекальциферол (D3) из аптеки — это «сырьё». Чтобы он стал активным, нужны печень и почки. При ХБП второй шаг хромает. Сырьё копится, а активной формы как не было, так и нет.
Параллельно: высокие дозы D3 поднимают уровень фосфора и кальция. У человека с больными почками это прямой путь к кальцификации сосудов и клапанов сердца.
Что делает нефролог? Назначает либо активные формы (альфакальцидол, кальцитриол) под контролем анализов, либо умеренный D3 с тем же контролем. Самостоятельная схема «10 000 МЕ в день» при ХБП — самое опасное, что я регулярно вижу.
Витамин E: тихий вредитель
Токоферол любят за антиоксидантные свойства. При ХБП история другая.
Высокие дозы витамина E повышают риск геморрагического инсульта. У почечных пациентов сосудистая стенка и так изменена. Свёртываемость часто нарушена.
И ещё нюанс. Многие пациенты с ХБП получают антиагреганты или антикоагулянты. Витамин E с ними усиливает риск кровотечений. Человек не считает БАД «лекарством» и не упоминает его врачу. А зря.
Витамин K: где границы
Сам по себе витамин K почкам не вредит. Более того, K2 обсуждается как фактор, тормозящий сосудистую кальцификацию. Но.
Если человек принимает варфарин (а среди пациентов с ХБП это частая комбинация), любые добавки с витамином K ломают подбор дозы. МНО прыгает. Растёт риск тромбоза или кровотечения.
Правило простое: если в схеме есть варфарин — никаких самостоятельных K1 и K2. Точка.
Витамин C: парадокс «безобидной аскорбинки»
Вот здесь меня слышат хуже всего. Аскорбиновая кислота — символ безопасности. «Ну что может быть от витамина С?»
При ХБП может быть многое.
Аскорбат частично метаболизируется в оксалаты. Оксалаты выводятся почками. Когда почки работают плохо, оксалаты копятся и откладываются в почечной ткани. Это вторичный оксалоз. Он ускоряет потерю функции почек.
Профилактическая доза в составе обычного питания — не проблема. Лимон в чай, болгарский перец в салат — пожалуйста. Шипучие таблетки с гигантской дозой «от простуды» — нет.
Ещё деталь: шипучие формы содержат натрий. Много натрия. При ХБП с гипертензией это отдельный удар.
Витамины группы B: не всё одинаково
B1, B2, B5, B7 — относительно нейтральны в обычных дозах.
B3 (никотиновая кислота) — в высоких дозах усиливает приливы, поднимает мочевую кислоту, провоцирует подагрический криз.
B6 (пиридоксин) — в высоких дозах даёт периферическую нейропатию. У пациентов с ХБП она и без того встречается часто.
B9 и B12 — при ХБП часто нужны. Но цианокобаламин содержит цианогруппу, которая выводится почками. При тяжёлой ХБП обсуждается переход на метилкобаламин.
В группе B нет универсального ответа. Есть схема под анализы.
Микрокрючок: а как же «общеукрепляющие» комплексы
Вот сейчас будет неудобный момент.
Большинство мультивитаминов из аптеки рассчитаны на здорового взрослого. Они содержат витамин A, D3, E, C, B — плюс минералы. Часто — калий, магний, фосфор.
Калий при ХБП — отдельная тема. Гиперкалиемия может остановить сердце. Фосфор ограничивают строго. Магний накапливается и даёт слабость и нарушения ритма.
Поэтому правило, которое я повторяю каждому: при ХБП мультивитамины «для всех» не подходят. Нужны либо специализированные почечные формулы, либо точечная коррекция дефицитов.
Что говорят клинические рекомендации
По действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ по ХБП, витаминно-минеральная коррекция:
— подбирается индивидуально;
— опирается на стадию ХБП (по СКФ);
— контролируется анализами.
Самоназначение не входит ни в один протокол. Ни в российский, ни в международные KDIGO.
По данным ВОЗ, ХБП входит в десятку причин смертности в мире. И значительная часть смертей связана с сердечно-сосудистыми событиями на её фоне.
Тест за 30 секунд: пора ли пересмотреть аптечку
Ответьте себе честно. Если у вас или близкого есть ХБП любой стадии:
- Знаете ли вы свою последнюю СКФ?
- Согласован ли каждый витамин и БАД с нефрологом?
- Сдавали ли вы за последние полгода кальций, фосфор, паратгормон?
- Проверяли ли уровень калия?
- Есть ли у вас на руках список всех добавок, который вы носите на приём?
Если на два и больше вопросов ответ «нет» — аптечку пора перебирать. Не выбрасывать всё подряд, а идти с этим списком к врачу.
Что делать прямо сейчас
Я не сторонник паники. И не призываю отменять то, что назначил врач.
Соберите все банки и коробки. Перепишите состав. Не торговые названия, а действующие вещества и дозировки. С этим списком — к нефрологу. На ближайший приём.
Параллельно сдайте: креатинин с расчётом СКФ, мочевину, калий, кальций, фосфор, паратгормон, общий анализ мочи.
И последнее. Если кто-то рядом с ХБП покупает «иммунный комплекс» без согласования с врачом — остановите его. Аккуратно, без давления. Просто покажите эту статью.
Здоровым почкам почти всё можно. Больным — почти ничего без контроля. Эта разница и решает, как пациент проживёт ближайшие десять лет.
Берегите тех, у кого почки уже работают не на полную. И себя — если узнали себя в этом тексте.
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При хронической болезни почек любые витамины, минералы и БАДы согласуются с лечащим нефрологом по результатам анализов.