Гул в левом ухе. Не звон, не свист, а ритмичное "пшш-пшш" в такт пульсу. Сначала кажется - устала, недоспала. Потом замечаешь: гудит и днём, и в тишине, и особенно вечером, на левом боку. Подносишь палец к запястью, чтобы прощупать пульс. И понимаешь: шум в голове идёт в такт ударам. Один в один.
Поход к лору. Отоскопия, аудиограмма. Серной пробки нет, барабанная перепонка в норме, слух почти не сел. "По уху всё чисто", - говорит лор. И отправляет наблюдать.
А гул не проходит. Месяц, второй, полгода. Шум пульсирует в такт сердцу. Слышен только с одной стороны. В таком виде лор часто бессилен. Источник шума - не в ухе, а рядом с ним. В артерии. После 55 это уже отдельная история, и решает её сосудистый хирург.
Почему пульсирующий шум - это сосуд, а не ухо
Ухо ловит звук снаружи и переводит его в сигнал для мозга. Это его задача. А рядом с ухом проходят крупные сосуды. Сонная артерия впереди, позвоночная сзади. Яремная вена и венозные синусы у основания черепа. Все они - буквально в сантиметрах от внутреннего уха. Если в этих сосудах поток крови становится турбулентным, ухо слышит его как шум. Не извне, а изнутри.
У здорового сосуда поток крови тихий, ламинарный. Кровь идёт ровными слоями, без завихрений. Стенка изнутри гладкая. Это как ровный ручей в спокойную погоду: воды много, а шума почти нет.
Что меняется с возрастом? Стенки сосудов утолщаются, накапливается холестериновый налёт, артерия становится менее эластичной. Появляются неровности, сужения, изгибы. Поток, который раньше шёл ровно, начинает завихряться. Так же, как вода в реке - на камнях. Появляется шум.
Шум именно пульсирует, а не звенит ровно. Кровь идёт не сплошной струёй, а толчками. Сердце сжалось - выброс. Расслабилось - пауза. Снова сжалось. Каждый удар - новый импульс давления. На здоровом сосуде эта пульсация почти не слышна. На сужении или изгибе - громко и в такт.
Почему чаще слева? У левой сонной артерии есть анатомическая особенность. Она отходит прямо от дуги аорты. Правая - от плечеголовного ствола, через переходник, и поток в неё попадает мягче. Слева кровь идёт мощнее и под более резким углом. Поэтому при равной степени поражения шум слышнее именно с левой стороны.
Дальше всё просто. Если завихрение происходит близко к височной кости, ухо его слышит. Особенно тихим вечером, когда внешний фон стих. И почти всегда односторонне: сужение или изгиб не симметричен на обеих сторонах.
Четыре сосудистые причины - и кто их лечит
Четыре механизма, при которых ухо ловит шум кровотока. У каждого свой источник, своя дополнительная картина и свой алгоритм действий. Все четыре - в компетенции сосудистого хирурга.
- Атеросклеротический стеноз сонной артерии. Самая частая причина после 55. Внутри артерии откладывается холестериновый налёт - бляшка. Она сужает просвет. Кровь, чтобы пройти через узкое место, разгоняется и срывается в турбулентный поток. Это создаёт пульсирующий шум, который часто слышит сам пациент. И иногда даже врач, если приложит фонендоскоп к шее на уровне развилки сонной артерии. В медицине это называют каротидным шумом - и слушают специально, как маркер сужения.
К стенозу располагают: возраст после 50, гипертония, курение, высокий ЛПНП, диабет. По клиническим рекомендациям Минздрава РФ, значимым считается сужение от 50% просвета. От 70% - повод обсуждать операцию: каротидную эндартерэктомию или стентирование. Решает это сосудистый хирург по данным УЗДГ и КТ-ангиографии.
Иногда рядом с шумом появляется ещё один тревожный признак. Короткий эпизод: временно немеет рука, ослабляет ногу, "проседает" речь. Через несколько минут всё проходит. Это транзиторная ишемическая атака - сигнал, что бляшка стала нестабильной. Обследование в этом случае откладывать уже нельзя.
- Патологическая извитость сонной артерии. В норме артерия идёт мягкой дугой. С возрастом стенка теряет эластичность. При длительной гипертонии артерия удлиняется. Деваться лишней длине некуда. Она складывается в петлю, S-образный изгиб или резкий перегиб - "кинкинг". В месте перегиба поток снова срывается. Появляется шум. От стеноза эта картина отличается одним: шум меняется при повороте головы. Повернули вправо - громче, влево - тише. Или в обратном порядке.
УЗДГ показывает извитость хорошо. Решение о хирургии - тоже у сосудистого хирурга, по симптомам и степени препятствия для кровотока. Часть извитостей врождённая. Но проявляются они часто только после 55. Тогда добавляется гипертония - и поток в петле срывается.
- Аневризма артерии на шее. Слабое место в стенке артерии растягивается, образуется мешок-расширение. Кровь в нём завихряется - снова турбулентность и шум. Аневризмы сонной или позвоночной артерии встречаются реже, чем атеросклероз, но после 55 их доля растёт. Лор её не увидит никак: снаружи, при отоскопии, она невидима. Видна только на УЗДГ и КТ.
Опасность аневризмы в том, что её стенка тоньше нормальной. Внутри могут формироваться сгустки. Иногда они отрываются и улетают по току крови выше - в сосуды головы. Поэтому даже бессимптомные аневризмы наблюдают. Решение о вмешательстве принимают по размеру и динамике. Не только по самочувствию пациента.
- Венозный шум: высокая луковица яремной вены. Не все пульсирующие шумы идут из артерии. Бывает венозный вариант. Расширенная луковица яремной вены подходит близко к среднему уху. Кровь, проходящая мимо, создаёт мягкий "морской" шум.
Здесь часто помогает простой приём - лёгкое надавливание пальцем на шею с одной стороны. Шум исчезает или резко ослабевает. С артериальным шумом так не бывает. Артериальный от надавливания может стать даже громче. Сосуд пытается прокачать кровь через ещё большее сопротивление. Этот тест в кабинете врача занимает 10 секунд. И сразу разводит две группы причин.
Сужение венозного синуса внутри черепа даёт похожую картину. Этим уже занимается нейрорентгенохирург совместно с сосудистым хирургом.
Красные флаги - когда не ждать "пройдёт само"
Эти признаки рядом с шумом в ухе - повод не откладывать визит к сосудистому хирургу:
- шум пульсирует в такт сердцу и слышен только с одной стороны;
- был эпизод, когда временно немела рука, ослабла нога, "поплыла" речь;
- в семье были инсульты, особенно в молодом возрасте;
- утреннее давление держится выше 145/95, несмотря на таблетки;
- холестерин ЛПНП выше 2,5 ммоль/л, и Вы относитесь к группе риска;
- при наклоне головы или повороте шум резко меняется.
При сочетании двух и больше пунктов откладывать обследование точно не стоит.
Что попросить у терапевта. Идти сразу к сосудистому хирургу не обязательно. Алгоритм проще: запишитесь к терапевту, опишите шум - с какой стороны, пульсирует ли, давно ли. Попросите направление на УЗДГ брахиоцефальных артерий - это УЗИ сосудов шеи с допплером. Сдайте липидограмму и глюкозу натощак (норма до 6,1 ммоль/л). По результатам УЗДГ терапевт отправит к ангиологу или сосудистому хирургу.
УЗДГ БЦА - доступное и безопасное исследование. По ОМС его делают в большинстве поликлиник. По времени - около 20 минут. Подготовка не нужна. Аппарат - тот же, что для УЗИ органов, только датчик ставится на шею. По результату Вы получаете заключение. В нём указаны степень стеноза в процентах, наличие извитостей и аневризм. Сразу по обеим сторонам.
Один случай с приёма
За годы практики я не раз отправляла таких пациентов сначала на УЗДГ. И только потом - к узким специалистам. Один случай вспоминаю чаще других.
Пациентка, 62 года. Год ходила к лору - сначала по полису, потом платно. Слух проверили, отоскопию сделали, серу убрали, назначили капли. Шум не ушёл. На приёме у меня описывает: гудит слева, пульсирует, ночью невозможно лежать на левой стороне. Привычка у неё была спать как раз на левом боку - вся жизнь так спала. Приходилось переворачиваться, но и тогда гул не уходил полностью. Давление утром 152/94. Холестерин общий 6,8 ммоль/л. УЗДГ показал стеноз левой внутренней сонной артерии 65%.
С этим уже работал сосудистый хирург. Корректировка давления, статин, контроль раз в полгода. До операции дело не дошло - стеноз стабилизировался. А шум через несколько месяцев стал тише: давление снизилось, поток через сужение стал спокойнее. На контрольном приёме пациентка сказала: "Я снова могу спать как раньше. И поняла это не сразу, а где-то на пятый день. Просто перестала ловить себя на том, что прислушиваюсь".
Что в этой истории главное? Не то, что лор плохой - лор сделал свою работу. Главное то, что год был потерян на обследовании не того органа. И второе: гул в ухе ушёл не сам, а после того, как стали лечить артерию.
Что точно не относится к этой истории
Не каждый шум в ухе - сосудистая проблема. Если у Вас:
- шум непрерывный, без пульсации, "звенит" или "свистит";
- шум двусторонний и одинаковый по обоим ушам;
- слух с одной стороны сел так, что речь воспринимается через вату;
- шум появился после громкого звука, концерта, выстрела.
Это всё к оториноларингологу. И там своя серьёзная диагностика - не "просто пробку убрать". Сосудистый хирург в этих случаях не нужен. УЗДГ артерий шеи при таком характере шума не покажет ничего лечебного. Штука в том, чтобы по характеру шума понять, к кому идти первым. И не потерять год.
А Вы что замечали?
Шум в ухе - симптом на стыке двух специальностей. Лор видит его со своей стороны, сосудистый хирург - со своей. Между ними часто провал, в который и попадают читатели после 55. Чтобы попасть к нужному врачу с первого раза, нужно понимать, как это устроено изнутри. Где источник, где проявление. Какое обследование что покажет. Такие пограничные темы - то, ради чего я веду этот канал. Спокойно, по существу, без нагнетания. Если близко - материала впереди ещё много.
Теперь вопрос к Вам. Если Вы замечали пульсирующий шум в одном ухе после 55 - что показало УЗДГ сосудов шеи? И в каком возрасте его сделали впервые? Поделитесь в комментариях, мне интересно собрать живую картину.
Текст написан в ознакомительных целях и не заменяет очный приём врача. По вопросам диагностики и лечения обратитесь к терапевту по месту жительства.