Всем доброго дня и успешной рабочей недели! 💜
Хочу сегодня поделиться с вами одним клиническим случаем. В субботу у меня был рабочий день с насыщенным приёмом: семь часов ударного труда и три первичные пациентки. Каждая первичная пациентка требует максимум внимания — нужно разобраться во всех деталях и обозначить даже то, что не входит в прямой запрос, но важно для женского здоровья.
📌 Повышают ли уровень эстрогенов комбинированные гормональные контрацептивы?
Ко мне первично обратилась пациентка 44-х лет с запросом оценить менопаузальную гормональную терапию (МГТ) — правильность режима и препаратов.
Из анамнеза: нарушения менструального цикла по типу удлинения начались около пяти лет назад, в 39 лет, тогда же выявили повышенный ФСГ. Гинеколог назначил комбинированный гормональный контрацептив (КГК) «Клайра» с натуральным эстрогеном, объяснив это назначение как «поднятие уровня эстрогенов».
📌 Механизм действия комбинированных гормональных контрацептивов (КГК)
На самом деле КГК не повышают уровень эстрогенов.
Основное действие КГК — подавление роста фолликулов в яичнике и овуляции за счёт прогестинов (аналогов прогестерона). А эстроген в состав КГК добавляют в небольших дозах только для контроля кровянистых выделений. Уровень собственных эстрогенов на фоне приёма всегда снижается до показателей ранней фолликулярной фазы именно за счёт подавления роста фолликулов, в которых и происходит синтез эстрогенов. Поэтому в менопаузальном переходе назначение КГК даже с натуральным эстрогеном может не помочь, а наоборот спровоцировать приливы, потливость и другие симптомы эстроген-дефицита.
Пациентка в течение 2 лет принимала КГК «Клайра». В последние полгода приема у нее исчезла менструальноподобная реакция. Врач-гинеколог сделала вывод, что препарат неподходящий, и заменила КГК «Клайра» на вагинальное кольцо «НоваРинг». (Но в нем и доза эстрогена минимальна, и сам эстроген синтетический). На фоне использования кольца у пациентки постепенно появилась сухость слизистых влагалища — возможно, это был признак нехватки эстрогенов. И именно с этими жалобами пациентка обратилась к новому врачу-гинекологу, который без гормонального обследования перевёл её на МГТ.
📌 Как правильно переходить с КГК на МГТ
По правилам переход с КГК на МГТ делается так: отмена КГК, через два месяца (на 2-3 день второй менструации после отмены КГК) сдаются анализы: ФСГ, эстрадиол и, если нужно оценить репродуктивный потенциал, АМГ. Гормональное обследование необходимо для оценки фазы репродуктивного возраста. И далее после дообследования и исключения противопоказаний назначается менопаузальная гормональная терапия.
📌 Механизм действия менопаузальной гормональной терапии
В МГТ основную роль играет натуральный эстроген — именно его дефицит даёт менопаузальную симптоматику. Прогестерон в составе МГТ необходим для защиты слизистой полости матки (эндометрия) от избыточного влияния эстрогенов. То есть МГТ, содержащую и эстроген, и прогестерон, назначают женщинам с сохранной маткой.
Продолжение ⤵️
📌 Мой ответ на запрос пациентки
🔹 Я объяснила пациентке, что в ее случае речь может идти о ранней менопаузе, то есть окончании менструаций в возрасте до 45 лет. В связи с тем, что ей не было проведено гормональное обследование перед назначением МГТ, то невозможно сейчас определить фазу репродуктивного возраста. Но с учетом повышенного ФСГ уже в 39 лет, высока вероятность наступления ранней менопаузы.
🔹 Высока вероятность того, что в назначении КГК «Клайра» и «НоваРинг» не было никакой необходимости, так как контрацептивный эффект ей был не нужен.
🔹 Нынешняя менопаузальная гормональная терапия в циклическом режиме абсолютно верная. Ей была назначена самая новая форма эстрогена в виде спрея.
🔹 Я откорректировала дозу микронизированного прогестерона, так как она была избыточна.
🔹 Также мы обсудили с ней нутриентную поддержку, которую она принимает по рекомендации нутрициолога, определили время сдачи контрольных анализов и повторного приема.
🔈Ведение менопаузального перехода — задача непростая, намного сложнее, чем период становления менструальной функции.
Мне периодически встречаются неадекватные назначения КГК «для повышения эстрогенов» в менопаузальном переходе. Но эта тактика ошибочна, так как у КГК основной механизм действия — контрацептивный. И никакого отношения к повышению уровня эстрогена он не имеет.
И да, на фоне приема КГК «Клайра» периодически бывают периоды длительного отсутствия менструальноподобной реакции, и это норма на фоне приема этого КГК. И такую аменорею не нужно оценивать, как «препарат не подходит».
#менопауза #МГТ #менопаузальнаягормональнаятерапия #комбинированнаягормональнаяконтрацепция #КГК #менопаузальныйпереход
#ранняяменопауза