Когда от зуба отваливается кусок, то некоторые пациенты начинают тревожиться и искать ближайшую запись к стоматологу (а у высококлассного специалиста запись, обычно, на несколько месяцев вперёд расписана).
Пациентка обратилась к терапевту Parodent Роману Юрьевичу Обмайкину для санации. Жалоба на скол пломбы 3.6 зуба - кажется, мелочи жизни.
Но пациентка знала, что дела у зуба плохи и не питала иллюзий на его счёт ложных. Зуб уже успел получить приговор в некоторых других клиниках - удаление. Вот так сурово.
Причина поня - разрушение дистальной стенки почти на уровне кости, плюс периодонтит.
Периапикальные изменения были не гигантские, но они были.
Откуда они там появились? Долгое время зуб был в состоянии коронковой негерметичности - кариозный процесс, скол стенки, дефектная пломба, микротрещины перегрузки. Вот это всё и есть входные ворота для инфекции
Обычная история - другие предложили удалить, а мы назначаем ревизию.
Звучит почти буднично. На фоне наших клинических случаев такая ситуация и правда уже воспринимается как рутина. Но, возможно, именно о таких "рутинных" спасениях и стоит рассказывать чаще. Ведь за фразой "зуб рекомендовано удалить" может скрываться не реальная картина, а отсутствие у врача условий, времени, навыков или желания бороться за такой сложный зуб. Когда полно пациентов с зубами простыми.
Критерии терапевтического спасения зубов - коронковый герметизм решает
Тут вопрос стоит не в том, можно ли установить новую пломбу посимпатичнее. Главный вопрос другой - можно ли создать коронковый герметизм.
Коронковый герметизм - это создание плотного, качественного непроницаемого барьера в верхней (коронковой) зуба после лечения корневых каналов. Не должно быть никаких щелей, нельзя оавлять пространство для микроподтеканий. Негерметичные стыки послужат входными воротами для инфекции.
Если герметизм создать невозможно, дальнейшее лечение теряет смысл. Если под идеальную реставрацию будет попадать инфекция, зуб продолжит разрушаться.
В этом случае зуб 3.6 был на грани, это действительно так. На первый взгляд он выглядел не самым ужасным образом - родных целых стенок было больше, чем во многих других наших случаях. С другой стороны, дистальная стенка была поражена очень глубоко - почти ниже уровня десны с заходом на щёчную и язычную поверхности.
Ортопедический прогноз до начала ревизии был пограничным. Ещё бы немного и зуб пришлось бы удалить без вариатов.
Вот он - последний шанс на лечение.
Периодонтит 3.6 зуба - откуда воспаление, если каналы уже лечили ранее
Периодонтит не появляется из воздуха, факт - он не появляется от плохой воды, от "нервов" и переживаний. А вот при длительном отсутствии коронкового герметизма он вполне себе активизируется.
- Старая пломба - ничего страшного, сама по себе, не представляет.
- А если сюда скол стенки добавим? Негатив нагнетается, однозначно.
- Этому коктейлю для улётности не хватает кариозного процесса, дефектного края реставрации, микротрещин от перегрузки - вот, готово.
Эта комбинация точно становится входными воротами для инфекции.
Зуб может долго терпеть халатное к себе отношение. Пациент может не чувствовать ничего, кроме острого края скола - боли нет и хорошо. А, бывает, что и скола нет ощутимого - пломба может внешне выглядеть состоятельной. Но внутри зуба идут патологические процессы.
Когда Роман Юрьевич убрал старую пломбу, то дефект предстал перед глазами (и камерой) во всей красе и печальности:
Гуттаперча в каналах пропиталась органикой, сформировались бактериальные биоплёнки, которые заселили систему корневых каналов.
В этом причина того, что после прошлого лечения каналов зуб может беспокоить - внутри есть инфекционный процесс, там бактерии, органика. При отсутствии герметичности вся система, рано или поздно, снова загрязняется.
Лечение периодонтита - сначала убираем кариес и восстанавливаем стенки зуба
Сначала был убран кариес. Тонкие, нежизнеспособные стенки редуцировали. Затем поставили изоляцию (коффердам, матрицы, клинья):
Не выйдет качественно перелечить каналы, если стенки ненадёжны, если есть подтекание ротовой жидкости - когда слюна и бактерии имеют свободный доступ в рабочее поле, где врач пытается создать стерильность и порядок. Эндодонтия без нормальной изоляции сейчас, в современном мире - безумство, которое просто не имеет смысла.
Восстановили периметр зуба:
И вот только сейчас, после этого этапа, можно переходить к ревизии каналов.
Ревизия каналов 3.6 зуба, микроскоп
Дальше подключили микроскоп и начали ревизию каналов. Старая гуттаперча оказалась рыхлой и распломбировалась достаточно легко.
Старый материал не выполнял свою задачу так, как должен был выполнять.
Первый приём провели по классическому протоколу - распломбировка, обработка, ирригация, работа с системой каналов.
Затем кальцийсодержащий препаратна устья каналов и зуб закрыли временной пломбой.
Следующий приём был назначен через два месяца.
Повторный приём через 2 месяца - чистые каналы и пломбировка
Через два месяца пациентка пришла на второй приём. В каналах уже была чистота и красота.
Провели повторную обработку, снова под микроскопом. Раскрылись, убрали синюю пломбу - каласепт на устьях, он чистый и без неприятного запаха (значит, инфекция не пробралась под пломбу):
После этого каналы запломбировали гуттаперчей:
Прицельный рентгенологический снимок для контроля этапа:
Затем один канал был частично распломбирован под установку стекловолоконного штифта Macro-Lock и выполнен build-up - восстановление культи зуба под будущую коронку.
Мы подготовили зуб к дальнейшему ортопедическому этапу:
И контроль - прицельный снимок готовой реставрации:
Cильно разрушенный депульпированный зуб без правильного восстановления и коронки остаётся уязвимым. Его можно спасти эндодонтически, а потом потерять механически - из-за трещины, скола, перегрузки или плохой реставрации.
Билдап - это не просто такая вот "большая пломба". Это особый вид реставрации, это восстановление основы зуба под будущую коронку.
Такой зуб уже нельзя оставлять под обычной пломбой и надеяться, что он выдержит жевательную нагрузку. Моляр - это рабочая лошадь. На него приходится большая сила и, если стенки ослаблены, а зуб не защищён коронкой, риск скола или трещины слишком велик.
Поэтому после перелечивания каналов и восстановления культи зуб должен быть закрыт коронкой и делается то не для красоты.
Задача врача заключается не только в том, чтобы убрать воспаление на корне. Его задача ещё и в том, чтобы сделать реставрацию так, чтобы зуб мог дальше жить во рту, участвовать в жевании и не развалиться при первой серьёзной нагрузке.
Иначе вся сложная борьба за зуб может быть проиграна.
Почему такой зуб в других местах могли направить на удаление
Я прекрасно понимаю, почему такой зуб могли рекомендовать к удалению.
Если врач не видит возможности изолировать глубокий дефект, не работает с такими разрушениями, у него нет такого количества времени, нет микроскопа, нет навыков и/или ресурсов - удаление становится вполне логичным вариантом. И это не всегда ошибка, ведь невозможно сохранить вообще всё. Технологии пока не позволяют выращивать новые ткани зуба там, где они утрачены.
Но есть важное "если".
Если коронковый герметизм реально можно создать, мы будем пытаться его создать.
Потому что это основа, это главный входной билет в счастливое будущее вылеченного зуба.
Без герметичности нет смысла ни в перелечивании каналов, ни в коронке, ни в красивых обещаниях "зуб ещё послужит". Послужит только тот зуб, который можно замуровать от инфекции и качественно восстановить под будущую нагрузку.
В этом случае такая возможность была. Пограничная, сложная, неочевидная, но была.
И Роман Юрьевич за неё взялся.
Глубокий кариес под пломбой - ждать, когда зуб развалится, не рекомендуем
Показательный случай - опасно долго ходить со сколами пломб, дефектными реставрациями и кариесом под старыми пломбами.
Пациент самостоятельно может увидеть и почувствовать только скол коронковой части зуба. Врач же видит глубже, у него для этого есть опыт и специальное оборудование - негерметичность, поражённые ткани, загрязнённые каналы, периодонтит, риск потери стенок, риск невозможности восстановления.
Самое обидное, что между "ещё можно сохранить" и "теперь только удаление" проходит совсем немного времени.
В этом клиническом случае зуб удалось спасти - удалось восстановить периметр, провести ревизию, создать условия под коронку. Но это был последний шанс. Ещё чуть ниже ушёл бы кариес, ещё чуть больше разрушилась бы стенка, ещё чуть хуже стали бы условия для изоляции - всё, разговор был бы совсем другим.
Продолжу нудную песню - если у вас во рту есть проблемный зуб, не ждите у моря погоды. Отправляйтесь на, хотя бы, диагностику к стоматологу. Это в случае, если зубы для вас имеют ценность.
И помните, что большой кариес начинается с мелкой "дырки". Чем дольше тянете, тем меньше перспектив у ваших зубов и кошелька.
Вывод
Трезвая оценка своих возможностей - важная тема в стоматологии. Не все могут всё. Никто не может всё - факт. Просто кто-то чуть виртуознее и смелее, у кого-то больше возможностей и желания спасать всякое разное.
3.6 зуб было рекомендовано удалить. Разрушение дистальной стенки почти на уровне кости, периодонтит, глубокий кариозный дефект, "грязь" в каналах, пограничный ортопедический прогноз. Ситуация сложная, но не безнадёжная.
Главное условие для сохранения зуба - коронковый герметизм. И Роману Юрьевичу удалось его сохранить, создать отличную надёжную реставрацию под будущую коронку.
Зуб, которому уже был выписан приговор, будет жить дальше! Жить и радовать своего человека.
Не каждый зуб можно сохранить, мы не за всё берёмся - разум побеждает всегда. Но если сохранить можно - стоит попытаться это сделать.
Удалить всегда успеем.
А вот сохранить то, что ещё можно сохранить - это уже серьёзная работа. Та самая, ради которой пациенты и прилетают в клинику даже из очень далёких краёв. К врачам, которым доверяют. Потому что этим врачам не всё равно и они реально хотят помочь и спасти ваши зубы.
Больше наших историй спасения зубов в подборке:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.