Долутегравир и ламивудин без тенофовира: схема доказала безопасность для пациентов с ВИЧ и перенесенным гепатитом В

Антитела к ядерному антигену гепатита В (анти-HBc) — это серологический маркер, указывающий на то, что человек когда-то встречался с вирусом гепатита В. При этом поверхностный антиген (HBsAg) у таких пациентов не обнаруживается, а антитела к нему могут как присутствовать, так и отсутствовать. Вирус в организме считается побежденным, но его генетический материал может сохраняться в клетках печени в спящем состоянии. При иммуносупрессии — например, на фоне прогрессирования ВИЧ — существует теоретический риск реактивации гепатита В. Именно поэтому схемы АРТ, содержащие тенофовир, который активен и против ВИЧ, и против гепатита В, долгое время считались предпочтительными для таких пациентов. Однако тенофовир ассоциирован с определенными рисками для почек и костной ткани при длительном применении, что делает актуальным поиск более щадящих альтернатив.

Исследователи провели анализ данных пяти исследований: GEMINI-1 и GEMINI-2, STAT, TANGO и SALSA. Суммарно в анализ включили 2798 пациентов, из которых у 76 (3%) обнаружились анти-HBc. Из них 44 человека получали схему DTG/3TC (долутегравир/ламивудин), а 32 — трех- или четырехкомпонентные схемы АРТ. Важно, что в выборку вошли как пациенты, только начинающие терапию (GEMINI-1/-2 и STAT), так и те, кто уже имел подавленную вирусную нагрузку и переходил на новую схему (TANGO и SALSA). Исходные демографические и клинические характеристики между группами были сбалансированы, что позволило провести корректное сравнение. Оценивались четыре первичных исхода: реактивация ВГВ, побочные эффекты, связанные с ВГВ, изменение биохимических показателей состояния печени и вирусологическая супрессия ВИЧ.

Главный результат, которого ждали клиницисты: ни одного случая реактивации гепатита В зафиксировано не было. Нежелательные явления, потенциально связанные с ВГВ, возникали редко и носили единичный характер. В GEMINI-1/-2 у пациентов на DTG/3TC регистрировались эозинофилия, лимфаденопатия, лимфоцитоз, макроцитарная анемия и спленомегалия — по одному случаю каждого. В STAT подобных явлений не зафиксировано вовсе. В TANGO и SALSA единичные случаи эозинофилии и нейтропении распределились поровну между группами. Повышение печеночных ферментов наблюдалось редко, было преимущественно незначительным и сопоставимым по частоте в обеих группах. Таким образом, схема DTG/3TC продемонстрировала профиль печеночной безопасности, не уступающий стандартным схемам, в том числе содержащим тенофовир.

Вирусологическая эффективность схемы DTG/3TC у пациентов с анти-HBc оказалась на уровне стандартной терапии. Среди ранее не лечившихся пациентов в GEMINI-1/-2 к 144-й неделе 78% получавших DTG/3TC имели вирусную нагрузку ниже 50 копий/мл против 74% в группе сравнения. В STAT к 48-й неделе этот показатель составил 60%, однако на результат повлияла отмена препаратов из-за неэффективности в единичных случаях. У пациентов с вирусологической супрессией на старте переход на DTG/3TC в TANGO и SALSA обеспечил сохранение супрессии: ни у одного участника вирусная нагрузка не превысила 50 копий/мл на момент завершения исследований. В TANGO к 144-й неделе 89% пациентов на DTG/3TC сохраняли подавленную вирусную нагрузку против 75% в группе продолжения текущей схемы. Это подтверждает, что двухкомпонентная схема без тенофовира не проигрывает более сложным режимам АРТ.

Исследователи честно обозначили ограничения работы. Выборка пациентов с анти-HBc была относительно невелика — 76 человек на пять исследований. Долгосрочные результаты за пределами периода наблюдения остаются неизвестными. Авторы подчеркивают необходимость дальнейших исследований для оптимизации клинического ведения этой уникальной группы пациентов. Тем не менее уже сейчас данные дают основания рассматривать DTG/3TC как безопасную опцию для пациентов с анти-HBc, что расширяет арсенал возможных схем АРТ для людей с ВИЧ, имеющих факторы риска со стороны почек или костной ткани.