Казалось бы, головокружение- одна из самых частых жалоб на приеме не только у невролога, но и у терапевта. Оно должно быть изучено вдоль и поперёк.
Однако парадокс заключается в том, что под одним и тем же словом "головокружение" пациенты подразумевают совершенно разные ощущения: кто-то чувствует приближающуюся потерю сознания (предобморочное состояние), кто-то- неустойчивость, а кто-то- иллюзию вращения предметов вокруг.
Несмотря на распространенность, диагностическая путаница возникает с пугающей регулярностью, причем не только у самих пациентов, но и у врачей.
Если врач не специализируется на вопросах головокружения, то вам скорее всего поставят диагноз шейный остеохондроз, ДЭП, ХИГМ или ВСД. Специалисты, которые в теме вестибулярной патологии, ДППГ часто принимают за вестибулярный нейронит, мигрень или даже скачки давления.
Главная причина ошибок- игнорирование временных характеристик приступа, в частности уникального паттерна нарастания и угасания симптомов.
Сложность начинается с терминологии. В англоязычной литературе врачей учат разделять dizziness (любое нарушение ориентации) и vertigo (иллюзия движения). Российская практика часто объединяет это под одним термином "головокружение". В 2009 году Общество Барани опубликовало первую классификацию вестибулярных симптомов, где, например, "внутренний вертиго"- это ложное ощущение собственного движения, а "внешний"- вращения окружения.
Но пациент редко приходит и говорит: "Доктор, у меня внутренний вертиго". Он говорит: "Меня ведет", "пол уплывает" или "резко закружилась голова".
Именно из-за такой размытости жалоб клиницисты рекомендуют отталкиваться не от характера ощущений, а от времени (длительность приступа) и триггеров (что его вызвало), а также диагностических тестов. Эта методология известна как подход TiTrATE (Timing, Triggers, And Targeted Examinations).
Однако и здесь врача подстерегает серьезная ловушка- субъективное восприятие времени пациентом.
Дело в том, что впервые возникшее вестибулярное головокружение, будь то ДППГ или нейронит- это чрезвычайно пугающее переживание.
Мозг, столкнувшись с грубым искажением сенсорной информации (глаза говорят, что комната вращается, а ноги и тело- что человек неподвижен), воспринимает это как угрозу жизни.
Возникает острая вегетативная реакция: выброс адреналина, тахикардия, потливость, тошнота и, что самое главное для диагностики, интенсивный страх. В этом состоянии тревоги и паники сознание пациента "схлопывает" временные рамки. Три коротких эпизода ДППГ по 30–40 секунд каждый, разделенные минутами относительного покоя, сливаются в памяти в одно "бесконечное" состояние ужаса, которое пациент описывает как "кружило весь день". Когда человек говорит врачу: "Меня кружило часами", на деле это могут быть несколько коротких пароксизмов, между которыми он лежал неподвижно, испуганно пережидая следующий приступ и боясь пошевелиться.
Сам промежуток между атаками заполняется тревожным ожиданием и остаточной дурнотой, что в рассказе больного склеивается в непрерывный симптом.
Именно поэтому врачу так важно не просто записывать со слов "длилось 3 часа", а уточнять детально: "Были ли в этом промежутке секунды или минуты, когда вращение полностью прекращалось, даже если вы продолжали лежать? Или кружение было непрерывным, как вращание карусели?". Ответ на этот вопрос часто полностью меняет диагностическую концепцию.
И здесь кроется самый важный для нашей темы нюанс: разные заболевания имеют разную временную архитектуру приступа.
Временной паттерн ДППГ можно описать как плавное crescendo и decrescendo.
Ключевая характеристика ДППГ, которая позволяет заподозрить его даже без проведения пробы Дикса-Холлпайка- это специфическая динамика приступа.
Для ДППГ типично плавное нарастание головокружения в течение нескольких секунд (обычно от 5 до 20-30 секунд), достижение пика и последующее постепенное угасание. В медицинской литературе это часто описывают как паттерн crescendo-decrescendo. Это не мгновенный удар, как удар током, и не хаотичное волнообразное состояние, длящееся часами.
Механизм ДППГ, известный как каналолитиаз- это смещение отолитов (микроскопических кристаллов карбоната кальция) в полукружные каналы внутреннего уха. Когда человек меняет положение головы (например, ложится в постель или запрокидывает голову), эти кристаллы под силой тяжести начинают двигаться. Они увлекают за собой ток эндолимфы- жидкости, заполняющей каналы. Движение жидкости раздражает рецепторы, создавая у мозга ложное ощущение вращения.
1.Начало движения (латентный период): кристаллам нужно мгновение, чтобы стронуться с места. Поэтому головокружение начинается не синхронно с поворотом головы, а с задержкой в 2–10 секунд.
2.Нарастание (Crescendo): кристаллы разгоняются, поток жидкости усиливается- интенсивность вращения нарастает плавно в течение нескольких секунд.
3.Угасание (Decrescendo): как только кристаллы оседают на дно канала (обычно в течение 10–30 секунд), поток жидкости останавливается, и головокружение постепенно сходит на нет.
Общая продолжительность эпизода истинного вращения при ДППГ обычно составляет менее 1 минуты, чаще 15–30 секунд. Пациент может говорить, что приступ длился 5 минут, но по факту он учитывает тошноту, потливость и чувство страха, которые могут сохраняться чуть дольше после остановки вращения.
Теперь сравним это постепенное нарастание и быстрое угасание с тем, как ведут себя другие распространенные "маски" ДППГ.
Вестибулярный нейронит.
Это острое воспаление вестибулярного нерва, часто вирусной природы. Его временной паттерн- это полная противоположность ДППГ.
Это не позиционное, а спонтанное головокружение. Оно не ждет смены позы. Острое, сильнейшее вращение возникает внезапно (часто пациент просыпается с ним утром).
Оно не проходит за 30 секунд. Острое вращение может длиться от нескольких часов до нескольких дней подряд, постепенно стихая в течение недель.
Здесь нет паттерна "наросло-прошло за полминуты", состояние держится постоянно, и любое движение головы лишь немного усиливает уже существующую тошноту, а не провоцирует короткий приступ с нуля.
Вестибулярная мигрень
Мигрень- великий имитатор. Она может вызывать приступы головокружения любой длительности, но классические временные рамки совершено иные: длительность от 5 минут до 72 часов. Это совершенно не укладывается в 30-секундные рамки ДППГ. Здесь нет строгой связи с конкретным гравитационным маневром. Головокружение может нарастать и утихать волнами в течение суток, сопровождаться светобоязнью (фотофобией) или звукобоязнью (фонофобией) и не обязательно полностью исчезает в покое в отличие от ДППГ, где между эпизодами пациент абсолютно здоров.
Ортостатическая гипотензия
Здесь механизм не вестибулярный, а сосудистый. Резкое падение артериального давления при вставании вызывает предобморочное состояние (темнеет в глазах, слабость).
Симптом возникает не при наклоне или повороте головы, а именно при переходе из горизонтали в вертикаль, даже если положение головы не менялось (например, вставание со стула с прямой спиной).
Обычно возникает не иллюзия вращения комнаты, а чувство дурноты и надвигающейся потери сознания, которое быстро проходит в горизонтальном положении. Паттерна вращения на 20 секунд здесь нет вовсе.
Болезнь Меньера
К вращению добавляется шум в ухе и снижение слуха. Приступы спонтанные, не позиционные, и длятся от 20 минут до нескольких часов, что опять-таки кардинально расходится с краткосрочностью ДППГ.
Описанный паттерн нарастающего и угасающего головокружения имеет решающее значение для правильного выполнения диагностического теста. Золотой стандарт диагностики- проба Дикса-Холлпайка. Врач укладывает пациента из положения сидя в положение лежа со свешенной и повернутой в сторону головой. При ДППГ это вызовет специфический нистагм (подергивание глаз) и тот самый приступ вращения с латентным периодом и затуханием в течение 20–30 секунд.
Но если врач не знает, что искать нужно именно этот короткий, нарастающий приступ, или пациент неточно описывает свои ощущения ("у меня кружится все время" вместо "кружится, только когда переворачиваюсь на правый бок в постели"), диагностический поиск уходит в сторону дорогостоящих МРТ, сосудистых препаратов или бетагистина, которые при истинном ДППГ бесполезны, так как основа заболевания чисто механическая- кристаллы нужно "выкатить" репозиционными маневрами (Эпли, Семонтом), а не "рассасывать" лекарствами.
Головокружение перестает быть диагностической серой зоной, если опираться на хронологию и четкое описание триггеров, а также делать поправку на эмоциональное восприятие пациента.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение обладает, пожалуй, самой узнаваемой временной характеристикой среди всех вестибулярных расстройств: латентный старт, плавное нарастание до пика за несколько секунд, спад в течение 30 секунд и полное исчезновение до следующего провоцирующего движения. И даже если перепуганный пациент настаивает, что его штормило полдня, задача врача- последовательно разделить это время на отдельные эпизоды, вычленив моменты полного отсутствия вращения в покое. Отсутствие этой тонкой настройки и четкой привязки к смене позы- повод думать о вестибулярной мигрени, нейроните или сосудистой патологии.
Понимание этого простого физического и психологического паттерна способно избавить пациента от многих месяцев ненужных обследований и неверного лечения.
Обо всех перечисленных видах головокружения можете почитать в подобрее статей по теме головокружение ⬇️
Ссылка на телеграм канал, где выходят анонсы статей и можно задать вопрос ⬇️
Ссылка на канал в Макс ⬇️
Задать вопрос можно также по электронной почте dr.e.voroncov@mail.ru