Михаил пришёл с жалобой, которую я слышу часто. "У меня депрессия или выгорание, уже лет восемь, антидепрессанты помогают, но временно, и не до конца. Что-то всё равно постоянно не так."
Был у нескольких специалистов. Диагноз везде один, рекуррентная депрессия + генерализованное тревожное расстройство. Лечение тоже почти одинаковое: антидепрессант, иногда что-то против тревоги сверху, иногда психотерапия. Становится получше. Потом снова хуже. Потом опять немного легче. Получается такая зубчатая линия, и непонятно, это болезнь возвращается, или это уже просто так жизнь устроена.
Когда мы стали разбираться подробнее, всплыло вот что. Между депрессивными периодами у Михаила бывают недели, иногда месяцы, когда жизнь как будто вспыхивает. Спит по четыре часа и не валится с ног. Идеи приходят постоянно. Может работать по 12-14 часов без выгорания. Близкие шутят "ну вот, ты снова в форме". Сам он называет такие периоды "нормальностью", иногда "наконец-то я снова живой". А потом снова провал. Снова депрессия. Снова таблетки.
Это типичная история биполярного расстройства II типа. Далее расскажу, почему его так долго не видят.
Чем БАР-II отличается от той биполярки, о которой все слышали
Когда говорят "биполярка", обычно представляют резкие переключения между глубокой депрессией и яркой манией. Маниакальные эпизоды, когда человек не спит сутками, принимает спорные финансовые решения, иногда попадает в больницу. Это БАР I типа.
БАР-II устроено иначе. Здесь нет маниакальных эпизодов. Есть депрессивные эпизоды (обычно тяжёлые) и гипоманиакальные подъёмы. Гипомания это форма помягче. Человек продолжает работать, общаться, выполнять обязанности, но в каком-то ускоренном или приподнятом режиме. Без той клинической катастрофы, которую несёт мания.
Звучит как будто что-то полегче, и в этом ловушка. На самом деле не полегче. По обзорам известно, что у людей с БАР-II суммарное время, проведённое в депрессии, больше, чем у людей с БАР I. Риск суицида тот же. Качество жизни падает не меньше. Просто из-за того, что подъёмы выглядят "хорошими", а не болезненными, диагноз ставят на годы позже.
Почему его так долго не видят
От первых симптомов до правильного диагноза БАР-II в среднем проходит 8-10 лет. От половины до двух третей пациентов до этого получают диагноз "рекуррентная депрессия" и лечатся именно от неё. И это не про неопытных врачей. Это про то, как сама болезнь устроена.
Когда человек приходит на приём в депрессивном эпизоде (а приходит он именно тогда, в плохом состоянии), он рассказывает про депрессию. О гипоманиакальных периодах не вспоминает, потому что не считает их симптомом. Скорее наоборот, это то время, когда он наконец не болен. Когда жизнь как будто наладилась..
Чтобы заподозрить БАР-II, врач должен задавать конкретные вопросы про периоды повышенного настроения, активности, сниженной потребности во сне. И интерпретировать ответы по-своему, а не как их преподносит сам человек. Это требует времени и опыта, плюс определённой настороженности. В короткой консультации до этого часто просто не доходят.
Есть и культурная сторона. Гипомания во многом совпадает с тем, что общество ценит и поощряет: продуктивность, харизматичность, способность мало спать и много делать. Поэтому когда человек об этом рассказывает (если рассказывает), реакция чаще "ну молодец, лови такие периоды", а не "слушай, это похоже на симптом".
С чем БАР-II путают
Несколько диагнозов, под которые БАР-II маскируется чаще всего:
Рекуррентная депрессия. Самый частый случай. Если врач не спрашивает про гипоманию или спрашивает мимоходом, пациент уходит с диагнозом униполярной депрессии и соответствующим лечением.
Пограничное расстройство личности (ПРЛ). У этих двух состояний пересекаются перепады настроения и нестабильность. Разница в том, что при ПРЛ перепады обычно случаются в ответ на межличностные триггеры и длятся часы или сутки. А при БАР-II это автономные эпизоды на недели и месяцы. Разделить их это отдельная клиническая работа, и она важна, потому что подходы к лечению совсем разные.
СДВГ. Гипомания при БАР-II снаружи может выглядеть похоже из-за высокой активности и продуктивности. Но есть принципиальная разница в длительности и характере состояния. Эпизоды гипомании, которые длятся минимум четыре дня подряд (часто недели), с приподнятым настроением и сниженной потребностью во сне. При СДВГ же гиперактивность - это устойчивая особенность с детства (которой может и не быть кстати, особенно у взрослых), а гиперфокус на интересной задаче может продолжаться только в течение нескольких часов.
"Творческая натура" или "сложный характер". Когда подъёмы и спады воспринимаются как часть личности и не получают клинической рамки. Это особенно частое объяснение в семьях, где есть похожие паттерны у других родственников. Обычно это как раз и есть наследуемая предрасположенность.
Почему диагноз тут не формальность
Между лечением "обычной" депрессии и БАР-II разница серьёзная. Первая линия терапии БАР-II это стабилизаторы настроения и атипичные антипсихотики. Не антидепрессанты, особенно в монотерапии.
Антидепрессанты в монотерапии при БАР-II могут вызвать инверсию аффекта, переключение в гипоманию, ускоренную смену фаз настроения. Это описано в международных рекомендациях, в частности в отчётах ISBD (Международного общества по биполярным расстройствам).
Поэтому история, типичная для пропущенного БАР-II, звучит обычно так: "антидепрессант помогает, но не до конца", "несколько препаратов перепробовали, все работали наполовину", "иногда после смены препарата становилось как-то слишком хорошо, а потом резко хуже". Это не плохие препараты. Это правильное лекарство для другого состояния.
После корректировки диагноза и схемы (стабилизатор как основа, при необходимости антидепрессант, плюс психообразование) у людей появляется ощущение, которого раньше не было. Что состояние можно удерживать. Не "лечиться от приступа к приступу", а жить с меньшей частотой и интенсивностью эпизодов.
Что делать практически
Если, читая это, вы узнали что-то знакомое (про себя или про близкого), это не диагноз. Это повод подумать и обсудить проблему с врачом. Ну и несколько вопросов, которые имеет смысл задать себе:
- Бывали ли у вас периоды, когда без видимой причины много энергии, идей, активности, и при этом потребность во сне снижена?
- Длились ли такие периоды дольше четырёх дней подряд?
- Были ли они достаточно заметными, чтобы окружающие комментировали ("ты сейчас на подъёме", "ну ты сегодня в ударе", "ты другой какой-то")?
- Случались ли в эти периоды нетипичные для вас действия: траты, обещания, проекты, которые потом было трудно поддерживать?
Если на эти вопросы ответы скорее "да", и в истории есть депрессивные эпизоды, имеет смысл сказать об этом психиатру в следующий раз. И попросить рассмотреть БАР-II в дифференциальном диагнозе.
Возвращаясь к тому, с чего начали
В своем ТГ канале, в посте, который сопровождает эту статью, я писал о том, что повторяющиеся депрессивные эпизоды стирают накопленные привязанности и не дают сформироваться устойчивому представлению о себе. БАР-II это частный случай той же картины, но устроенный сложнее. Потому что между депрессиями есть гипоманиакальные периоды, и они тоже искажают опыт. В них кажется, что вот сейчас ты наконец-то настоящий. А потом ты возвращаешься к "себе обычному" и не понимаешь, кто из этих двух настоящий ты.
Лечение здесь не только про таблетки. Это работа по разотождествлению себя с любым из состояний. Понимание, что "я в депрессии" и "я в гипомании" это две разные точки одной и той же системы, а не два разных тебя. И что собирать вектор себя приходится не в депрессии и не в гипомании, а в промежутках. На стабильных эутимных эпизодах (периодах нормального состояния), которые при правильно подобранной терапии становятся длиннее самих эпизодов.