Мы не всегда можем помочь пациенту без вмешательства сторонних специалистов - иногда, жёсткого вмешательства. Ортогнатическая операция, при которой кости челюсти/челюстей взрослого человека распиливают - ужас для многих небывалый.
Но если припрёт к стенке - куда деваться? Некуда.
Можно отказаться от идеи когда-нибудь нормально жевать - и многие выбирают этот путь. Можно поставить имплантаты и протезы в неподготовленный, перекошенный, анатомически неудачный рот и надеяться, что всё как-нибудь выдержит. А потом годами молиться, чтобы этот новодел не развалился под жевательной нагрузкой. Там уже и сколы - так, мелочи жизни.
Но мы из другого теста.
Если условия плохие, мы не делаем вид, что они хорошие. Если протез получится компромиссным, нестабильным и проблемным, мы не называем это индивидуальным решением. Мы всегда говорим честно - сначала нужно подготовить пациента. Иногда так, что пациенту хочется всё бросить и бежать, роняя тапочки.
Резорбция корней после ортодонтического лечения + деструкция кости = удаление
К нам обратилась пациентка со сложной стоматологической историей. И, к сожалению, это тот случай, где человеку уже не повезло.
Когда-то она проходила ортодонтическую коррекцию прикуса. Что именно там происходило, сейчас можно обсуждать долго, но на КТ мы видим странную и очень неприятную картину - резорбцию корней оставшихся зубов на верхней челюсти:
Почему так произошло, не спрашивайте. Причин может быть много. Но если говорить честно, то главная причина чаще всего одна - неправильный выбор ортодонта (помним, что ортодонтов полно, но хороших - единицы).
Плюс у пациентки была выраженная убыль костной ткани. Получается, по зубам был нанесён двойной удар - корни пострадали, кость "ушла". Объективно, шансов на спасение этих зубов уже не было. Всё.
А самое грустное, что у пациентки вместе с зубами стремительно уменьшались и шансы когда-нибудь нормально жевать.
Почему я не рекомендую устанавливать импланты, если одна челюсть узкая, другая - нормальная
Но самое неприятное выяснилось после углублённой диагностики. До неё ещё были сомнения и попытки выйти из ситуации иначе... Но нет. Удалить зубы, поставить имплантаты и сделать протез было бы слишком опасным мероприятием в данном клиническом случае.
Точнее, технически-то можно всё. В стоматологии много чего можно, если зажмурить глаза, выключить совесть или совсем не понимать, что творишь.
Но получится ведь ерунда ерундовая. Брак. Недоделка. Конструкция, которая с высокой вероятностью принесёт проблемы всем - пациентке, врачу и, возможно, даже тому, кто просто проходил мимо в тот чат. И полетят клочки по закоулочкам - как сейчас нам летят на почту письма от пострадавших от рискнувших врачей.
Проблема не только в зубах и их отсутствии. Проблема в челюстях - в костях, в их соотношении.
Кости верхней челюсти были меньше костей нижней. Маленькая, узкая верхняя челюсть не совпадала с нормальной нижней. А если челюсти не совпадают, какой нормальный протез здесь можно сделать?
Да никакой.
Ни съёмный, ни на имплантатах. Потому что протез не висит в воздухе и не живёт отдельной жизнью от челюстей. Он должен смыкаться с зубами (или другим протезом), выдерживать нагрузку, быть обслуживаемым, защищать имплантаты, не травмировать ткани и не превращать жизнь пациента в ежедневную борьбу с конструкцией.
Ортогнатическая операция перед имплантацией - расширение верхней челюсти
Хорошо, что мы живём во времена наркоза, цифровой диагностики и грамотных коллег.
Мы сами ортогнатической хирургией не занимаемся и челюсти не "пилим". Это отдельная большая специализация и здесь важно вовремя передать пациента тем, кто занимается такой работой.
Пациентку направили к коллегам на расширение верхней челюсти. Под наркозом была проведена дистракция(распил) и установлен специальный аппарат. После операции пациентка 6 месяцев носила дистрактор.
По итогу верхнюю челюсть удалось достаточно хорошо расширить:
Только после этого мы снова вернулись к вопросу имплантации.
Вот так иногда выглядит путь к утерянным зубам. Не "пришла, удалила, поставили, ушла красивая". Нет. Сначала сложная подготовка, потом ожидание и заживление, потом повторная диагностика, потом уже наша хирургия.
Потому что если фундамент кривой, красивый фасад ситуацию не спасёт.
Имплантация при воспалении гайморовой пазухи - почему мы отказались ставить второй птеригоидный имплантат
После оценки состояния кости мы начали планировать операцию. Один момент серьёзно смущал - правая гайморова пазуха.
Дистально планировалась установка птеригоидных имплантатов. Это имплантаты, которые позволяют получить опору в сложных случаях, когда обычных условий в боковых отделах верхней челюсти недостаточно. Но для такой работы нам нужна чистая, спокойная, здоровая пазуха.
А правая пазуха была заполнена жидкостным компонентом. То есть, воспаление присутствовало.
Пациентка была у ЛОР-врача, и ЛОР дал добро на имплантацию. Но мы это добро не взяли. Потому что какое может быть "добро", если на КТ видно, что пазуха забита отделяемым?
Здесь нужно не просто посмотреть на саму пазуху, а оценить причину такого её состояния. Обратите внимание на проток - справа и слева картина разная:
С одной стороны пазуха чистая, с другой - нет. Значит, для наших манипуляций она сейчас непригодна.
Поэтому вместо двух запланированных птеригоидных имплантатов установили только один. Второй будет тогда, когда решится вопрос с пазухой.
Цифровое планирование имплантации и "металлический" хирургический шаблон
Вся подготовка и всё планирование у нас, как всегда, выполнялись в цифровых протоколах.
Один из интересных моментов этой операции - новый вид хирургических шаблонов. Его базис был изготовлен методом селективного лазерного спекания. Такой шаблон тонкий, прочный и не подвержен деформациям.
Чем они хороши?
Наши работы становятся всё сложнее и расходники тоже должны соответствовать уровню задачи. Когда у хирурга тонкий и прочный шаблон, ему проще работать не только с костью, но и с мягкими тканями. А мягким тканям в тотальных реабилитациях мы уделяем очень много времени.
У имплантатов нет другой защиты, кроме десны:
- Чтобы пища не попадала под протез, нужна десна.
- Чтобы имплантаты служили долго, нужна десна.
- Чтобы протез выглядел природоподобно, особенно если мы хотим FP1 без розового пластика, снова нужна десна.
Поэтому наши курсы кройки и шитья работают постоянно. Только материал у нас не тканное полотно, а собственные мягкие ткани пациента.
Удаление зубов и установка имплантатов - кость преподносит сюрприз
Во время операции удалили зубы и начали подготовку кости под имплантаты.
И тут выяснилось, что кость странная. Жирная. Реально - кость и жирные "включения". Мне сложно объяснить, это видеть и чувствовать нужно.
Чем плоха жирная кость? Она не даёт нужной первичной стабильности так, как хотелось бы. Имплантаты не дают ожидаемого торка. По КТ заранее это определить нельзя. На снимке мы видим объём, плотность, анатомию, но такие свойства кости иногда становятся сюрпризом уже во время операции.
Генетика, индивидуальные особенности. Организм пациента напоминает врачу, что он не пластиковая учебная модель и не болванка бездушная. И что наша инженерия отличается от понятной и предсказуемой инженерии строительной.
Хорошо, что имплантатов было установлено пять. Это даёт больше опор и больше шансов получить рабочую временную конструкцию даже в сложных условиях:
Пациентка без новых "зубов" не ушла из клиники.
Наш принцип остаётся прежним - мы не отпускаем пациента из клиники без зубов, если беремся за тотальную работу с немедленной временной конструкцией.
Сразу после операции к имплантатам прикрутили иммедиат-протез, распечатанный заранее:
Это предвременная конструкция, которая нужна на первые дни. Пациент не остаётся без улыбки и без опоры, а ткани получают "направление" для заживления - их подшиваем прямо к протезу.
Через несколько дней мы ожидали другой протез - временный адаптационный с титановой балкой, рассчитанный на длительное ношение.
Когда он был готов, иммедиат-протез заменили на него:
Каждый раз мягкие ткани десны подшивались к протезу. Это и декоративная хирургия, это же и формирование будущего защитного контура для имплантатов.
Да, пациентке нельзя улыбаться пару месяцев. Такие жертвы. Поэтому и фото лишь такие сейчас - крайне бережно относимся к "подшитым" тканям.
Жевать тоже нельзя 3-3,5 месяца. Потому что имплантатам нужно получить остеоинтеграцию, а временная конструкция в этот период не должна получать полноценную жевательную нагрузку. Тут важно не геройствовать. В стоматологии героизм заканчивается потерей работы.
Мы сделали всё, что могли к данному этапу - подготовили пациентку через ортогнатическую хирургию (расширили верхнюю челюсть), провели цифровое планирование, учли состояние пазух, не стали ставить второй птеригоидный имплантат в неблагоприятные условия, удалили безнадёжные зубы, установили имплантаты, зафиксировали временный протез, начали формировать мягкие ткани.
Дальше включается биология, а мы расслабляемся и ожидаем спокойно.
Вывод
Для нас тоже было бы лучше, если бы пациентам не приходилось проходить такой долгий и сложный путь. Но вот ничего не поделаешь, если на весах качество работы находится. Смалодушничаешь и махнёшь рукой - получишь проблемы. Вероятность их обретения настолько велика и последствия настолько неприятны, что никаких денег не стоит риск.
Мы не занимаемся чудесами. Мы занимаемся грамотным планированием.
Не делать вид, что всё просто, когда всё сложно - это тоже важный навык. И это нужно донести до пациента. Пусть он лучше выберет другую клинику с быстрым и лёгким подходом, благо, выбор велик. Нам проблемы не нужны и я настаиваю на этом обстоятельстве.
Мы можем очень многое. Но только если работаем не против анатомии и биомеханики, а вместе с ними. Сначала создаём правильные и стабильные условия, потом диагностика полноценная и сложная, только потом устанавливаем имплантаты. Обязательно формируем десну! Это очень важно.
Тотальная реабилитация - это не только красивые зубы в финале. Это путь, где каждый этап либо усиливает следующий, либо разрушает его. Поэтому мы не берёмся за протезирование тоталов на чужих имплантатах.
В этом клиническом случае путь получился сложный и тернистый. Очень сложный.
Но у пациентки появился шанс на обретение нового качества жизни. А в таких историях шанс - это уже огромная победа. И мы все в эту победу верим.
Больше наших тотальных работ в подборке:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.