Иногда кардиолога пугает не высокий, а слишком низкий холестерин. Но для этого случай должен быть особенным - как здесь.
Пациент перенёс инфаркт, стентирование и несколько лет аккуратно принимал препараты, снижающие холестерин (два, в комбинации). Всё шло вполне благополучно, пока однажды холестерин ЛПНП неожиданно не снизился на прежней дозе лекарств. И именно в этот момент у него обнаружили опухоль.
"А это у меня не из-за лекарств?" - было главным его вопросом на визите.
Это один из самых частых и самых тревожных вопросов, которые сегодня задают пациенты. Особенно после бесконечных публикаций о том, что "слишком низкий холестерин опасен", "статины подавляют иммунитет" и "без холестерина человек не может нормально жить".
Мужчина в возрасте 60+. Несколько лет назад он перенёс инфаркт миокарда и стентирование. На фоне терапии уровень холестерина ЛПНП держался около чуть выше 2 ммоль/л. Для человека без сердечно-сосудистых заболеваний это выглядело бы неплохо, но для пациента после инфаркта - явно недостаточно. Современные рекомендации требуют снижать холестерин ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л, потому что именно такое снижение уменьшает риск повторного инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой смерти.
Это не теоретические рассуждения. Крупные метаанализы показали: каждое дополнительное снижение холестерина ЛПНП на 1 ммоль/л уменьшает риск тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений примерно на 20–25%.
Мы усилили терапию, она стала комбинированной. Через несколько месяцев холестерин ЛПНП удалось снизить до цели - именно до того уровня, которого и следовало добиваться у пациента такого риска.
А ещё через год он снова пришёл ко мне. За это время заметно похудел, выглядел уставшим и осунувшимся. Терапию не менял, препараты принимал регулярно. Но анализы показали неожиданное: холестерин ЛПНП был уже 0,6 ммоль/л.
Для кардиолога такие цифры обычно выглядят почти как победа. Но в медицине настораживает не только высокий показатель, а ещё и его внезапное изменение, особенно если оно сопровождается потерей веса и ухудшением самочувствия.
Причина выяснилась довольно-таки быстро: аденокарцинома толстого кишечника.
Мне стоило определенных усилий убедить пациента, что рак возник не из-за слишком низкого холестерина, а по другой причине. По какой?
Проблема в том, что люди очень часто путают причину и следствие. Колоректальный рак не развивается за несколько месяцев. От появления первых изменённых клеток до клинически значимой опухоли обычно проходит 5–10 лет. Это значит, что опухоль начала формироваться задолго до того, как мы усилили терапию, направленную на предотвращение повторного инфаркта.
А вот сама опухоль действительно могла дополнительно снизить холестерин. И в данном случае, по-видимому, так и произошло. Для онкологических заболеваний это хорошо известное явление. Опухоль меняет обмен веществ, усиливает воспаление, влияет на энергетический баланс организма - и нередко сопровождается снижением уровня липидов и потерей массы тела. В эпидемиологии это называется обратной причинностью: болезнь снижает холестерин, но со стороны может казаться, будто именно низкий холестерин стал причиной болезни.
Именно поэтому крупные рандомизированные исследования так важны. Они отвечают на вопросы в том числе и о том, не приводит ли новая терапия к неожиданным побочным эффектам, в том числе и к новым случаям рака.
Крупные исследования с участием десятков тысяч пациентов не выявили увеличения частоты рака ни на фоне приема лекарств, понижающих холестерин, ни при очень низком уровне холестерина ЛПНП.
Лечение мы ему не отменили. Перенесённый инфаркт никуда не исчез, а риск повторной сосудистой катастрофы у такого пациента остаётся очень высоким.
Через несколько месяцев после операции он пришёл снова. Вес начал восстанавливаться, самочувствие улучшилось, а холестерин ЛПНП вернулся к прежним значениям - на той же самой терапии и без изменения дозировок.
Получается, именно опухоль "уронила" холестерин почти до экстремальных цифр, а не назначенный мною комбинированный препарат.
В этой истории есть важный момент, о котором говорят гораздо реже, чем о вреде лекарств. Опасен не низкий холестерин сам по себе, а его внезапное и необъяснимое снижение. Особенно если одновременно появляются слабость, потеря веса, снижение аппетита или новые симптомы. Но опасен именно как сигнал неблагополучия, а не его причина. Примерно как высокий СРБ говорит о воспалении, но причина воспаления - явно не в СРБ!
В этой истории болезни холестерин оказался не причиной болезни, а её маркером.