Иногда люди спрашивают: «А как вы лечите?» Или: «Сколько сеансов нужно, чтобы меня вылечили?»
В этих вопросах — обычное, человеческое желание простоты. Пришёл, сказал, что болит, получил таблетку или процедуру — и стало легче. С телом так часто работает. С психикой — сложнее.
Не потому, что психотерапия «хуже» или «сложнее» медицины. А потому что она про другое.
- Слово «лечение» здесь может не столько помогать, сколько запутывать. А иногда и вредить.
Потому что психическая жизнь нематериальна. Если вас разрезать, мы не найдём внутри душевную боль. Её нельзя починить как сломанный двигатель.
- Давайте поисследуем эту запутанность.
Диагноз — это скорее линза, чем «истина»
Когда человеку ставят диагноз, кажется, что просто констатируют факт: «у вас то-то». Но это не объективная реальность, застывшая в камне. Это скорее способ с определённого угла смотреть на человека. Это система взглядов, которая установилась между специалистами в конкретный исторический момент.
Важно, что эта договорённость меняется.
Что считалось болезнью, перестало ею быть. Например, до 1974 года гомосексуальность официально считалась психическим расстройством. Американская психиатрическая ассоциация исключила её из своего классификатора под давлением научных данных и правозащитного движения. В 1990 году это решение поддержала ВОЗ. То, что долгое время считалось патологией, сегодня понимается как вариант нормы.
А что считалось особенностью характера, иногда признаётся нейробиологической спецификой. Долгое время гиперактивных детей считали «просто» невоспитанными, а трудности с концентрацией — следствием «лени». Сегодня СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) рассматривается как нейробиологическое отличие, связанное с созреванием структур мозга. Аутизм раньше объясняли «холодным» воспитанием (теория «матери-холодильника»), а сегодня понимают как врождённую нейроотличительность. Дислексию списывали на глупость или лень — теперь признают неврологическим расстройством с генетической природой.
Граница между «нормой» и «патологией» подвижна. Но это полдела. Дело в том, что само предположение, будто существует некая «норма» и некая «патология» и что можно «вылечить», заменив одно на другое, — это только один из возможных взглядов на человека. Это одна из объяснительных моделей — так называемая «медицинская модель». Она ставит вопрос: «что с человеком не так?» — и предлагает способы это «не так» исправить.
Но это не единственный способ думать о человеке. Есть и другие.
Немедицинские способы смотреть на человека
Например, МКФ (Международная классификация функционирования). В отличие от медицинской модели, она не столько спрашивает «чем вы больны?», сколько пытается учесть всё, что поддерживает человека в его повседневной жизни: его биологические, психологические и социальные ресурсы. Фокус — с дефицитов на то, что помогает справляться.
Или принципы холизма и системной организации сознания (Выготский): целое больше суммы частей, сознание — сложная система, где все психические функции взаимосвязаны. Психика — это живая, динамичная целостность, а не набор симптомов, которые можно «починить» по отдельности.
Диагноз: может помочь, а может навредить
Постановка диагноза — это не нейтральный акт, а вмешательство.
Иногда диагноз помогает. Сам факт получения названия своей проблемы способен облегчить страдания. Психиатры назвали это явление «эффектом Румпельштильцхена» — когда имя делает проблему более переносимой. Диагноз снижает самообвинение, подтверждает личный опыт, даёт доступ к сообществу поддержки. Человек с СДВГ, наконец, получает объяснение своим трудностям — и это может быть огромным облегчением.
Но постановка диагноза может и навредить. Он способен усиливать стигму, навешивать социальные ярлыки, переосмысливать нормальный жизненный опыт как болезнь. Диагностику следует рассматривать как самостоятельное вмешательство, которое несёт как пользу, так и вред.
Самореализующееся пророчество. Знание диагноза может сработать как самоисполняющееся пророчество. Подростки, которым сообщили о депрессии, лечились дольше, чем те, кто не знал о ней. Увлечение самодиагностикой может работать аналогично: человек убеждает себя, что болен, и начинает увядать.
Эффект подтверждения. Первая фраза пациента может кардинально менять ход мыслей врача. Если пациент изначально озвучивает свои переживания, врачи чаще склоняются именно к этому диагнозу и назначают исследования для его подтверждения. Предвзятость работает и на стороне клиента.
Эксперимент Розенхана. В 1973 году психолог Дэвид Розенхан и семеро добровольцев притворились, что слышат голоса, и обратились в психиатрические клиники. Всех восьмерых госпитализировали (семерым поставили «шизофрению», одному — «депрессивный психоз»). Несмотря на полностью нормальное поведение после госпитализации, их выписывали в среднем через 19 дней. И даже при выписке их не признавали здоровыми — лишь «в состоянии ремиссии». Ярлык оставался с ними навсегда.
Во втором этапе эксперимента Розенхан договорился с одной из клиник, что будет присылать к ним симулянтов, а персонал должен их выявлять. За несколько месяцев клиника сообщила, что выявила 41 подозрительного человека (из них 19 были признаны симулянтами по меньшей мере одним психиатром и ещё одним сотрудником). Розенхан при этом никого не присылал. Специалисты видели то, что ожидали увидеть.
- А вам когда-нибудь ставили диагноз, который скорее мешал, чем помогал? Или, наоборот, название проблемы принесло облегчение? Если есть чем поделиться — напишите в комментариях.
Это не значит, что диагнозы не нужны. Это значит, что к ним стоит относиться как к рабочим инструментам, а не как к объективной реальности.
Когда горе становится «расстройством»: медикализация жизни
Ещё один пример того, как граница между нормой и патологией проводится очень условно, — это включение в DSM-5 «пролонгированного расстройства горя» (PGD). Критики этого решения указывают, что оно патологизирует нормальный человеческий опыт, отчуждает человека от его собственной печали и сводит сложный процесс горевания к поиску биомаркеров и фармакологических «волшебных пуль».
Многие исследователи выражают обеспокоенность тем, что такое расширение диагностических границ приводит к гипердиагностике, навешиванию ярлыков и в конечном итоге — к лечению таблетками того, что требует времени, поддержки и принятия. Это не значит, что длительное, осложнённое горе не требует помощи. Но постановка вопроса в медицинских терминах меняет сам способ переживания горя.
Мишель Фуко и психиатрическая власть
Французский философ Мишель Фуко много писал о том, как психиатрия стала выполнять властно-дисциплинирующую функцию. Диагноз не просто описывает переживания человека, а конструирует реальность, в которой эти переживания начинают осмысляться как патология.
В более широком смысле это часть механизма «биовласти» — управления не только отдельными телами, но и целыми популяциями через классификацию и контроль.
Это не означает, что психиатрия — «зло». Но стоит помнить, что диагноз — это не нейтральное зеркало, а линза с собственной историей и предысторией.
А что насчёт лекарств? Они полезны или вредны?
И то, и другое. В зависимости от ситуации.
Фармакотерапия может быть очень полезной. Мета-анализ шведских учёных подтвердил клиническую эффективность антидепрессантов (СИОЗС). В группах их приёма наблюдалось статистически значимое уменьшение симптомов депрессии по сравнению с плацебо. Комбинация правильно подобранных лекарств и психотерапии часто даёт лучшие результаты, чем каждый из методов по отдельности.
Но у лекарств есть ограничения. Крупные исследования ставят под сомнение прямую связь между низким уровнем серотонина и депрессией. Эффективность некоторых антидепрессантов может быть сопоставима с эффектом плацебо. Знаменитое исследование STAR*D, долгие годы служившее основой для клинических рекомендаций, подверглось переоценке: его результаты, возможно, были преувеличены. При приёме трициклических антидепрессантов риск серьёзных побочных явлений возрастает почти в 3 раза, при этом исследования не показывают значимого улучшения качества жизни по сравнению с плацебо.
Лекарства — это инструмент. В одних ситуациях незаменимый, в других — не самый подходящий. И они работают лучше всего в сочетании с психотерапией, а не вместо неё.
Психотерапия — как путь, утешение и трансформация
Если смотреть на человека не как на набор симптомов, а как на живое целое — тогда чем оказывается психотерапия, если не «лечением»?
- Карл Роджерс говорил: терапия создаёт условия, в которых человек раскрывает свой внутренний потенциал. Эрих Фромм писал о «рождении себя» — возможности пересобирать себя заново. Абрахам Маслоу — о безопасной среде, где человек растёт и познаёт себя в действии.
Этим идеям много веков. В «Дао Дэ Цзин» есть понятие «совершённый человек»: тот, кто, будучи больным, считает себя больным — и поэтому не болен.
Но одно дело — понимать это умом. Другое — пережить изнутри.
Вместо вывода
Психотерапия не чинит «сломанные детали». Потому что психика — не механизм. Это живой, дышащий, меняющийся поток. Даже если сейчас в этом потоке что-то болит так сильно, что вся остальная жизнь буквально не видна.
Слово «лечение» сводит этот сложный мир к поиску неисправности. А психотерапия — про другое: активное, бережное содействие заземлению, утешению, становлению. Рождение себя заново.
Врач лечит болезнь. Психолог сопровождает трансформацию. Не потому что один лучше. Просто задачи разные. И инструменты — тоже.
Что дальше
В следующих постах:
— Как понять, что психотерапия вам вредит
— Зачем нужна долгосрочная терапия, если можно сходить один раз
Подписывайтесь, если вам интересно разбираться в себе без однозначных ответов и с интересом к сложности.