Мои дорогие.
Сегодня хочу рассказать вам вот о чем :
Представьте: вы делаете МРТ головы из-за мигрени или после небольшой травмы. В кабинет врача вы заходите спокойно — ничего серьёзного вы не подозреваете. Но доктор, вглядываясь в снимки, произносит фразу, от которой внутри всё обрывается: «У вас в головном мозге очаги, похожие на рассеянный склероз». Очаги есть. А рассеянного склероза — нет. Как такое возможно?
Это состояние называется радиологически изолированный синдром (РИС). Впервые оно было описано в 2009 году группой учёных под руководством Д. Окуды — именно тогда появился термин, обозначающий случайно обнаруженные на МРТ изменения, характерные для рассеянного склероза, у людей, не имеющих никаких симптомов этого заболевания . Простыми словами: снимок выглядит так, словно у человека РС, но сам человек чувствует себя абсолютно нормально.
Такая ситуация встречается не так редко, как может показаться. По разным данным, частота обнаружения РИС колеблется от 1 до 10% среди людей, которым МРТ выполнялась по совершенно иным причинам: головные боли, черепно-мозговые травмы, эндокринные нарушения . И с каждым годом, по мере того как МРТ-сканеры становятся всё чувствительнее и доступнее, таких находок становится больше .
История этого диагноза началась задолго до появления МРТ. Первое упоминание о случайно обнаруженных при вскрытии демиелинизирующих очагах у пациентов без прижизненных симптомов РС относится ещё к 1959 году. Частота таких находок при аутопсии составляла примерно 0,1% . А с 1993 года, когда МРТ вошла в широкую клиническую практику, врачи всё чаще стали сталкиваться с этой загадкой.
Итак, радиологически изолированный синдром (РИС) — это очаги в белом веществе головного мозга на МРТ, которые по своему внешнему виду и расположению могут быть интерпретированы как демиелинизирующий процесс, характерный для рассеянного склероза, но у пациента полностью отсутствуют клинические проявления и неврологические симптомы РС. По сути, РИС представляет собой самую раннюю, бессимптомную стадию рассеянного склероза, обнаруженную случайно у людей без типичных клинических симптомов демиелинизации центральной нервной системы .
Что видят на снимках: МРТ-признаки РИС
На МРТ-снимках при РИС обнаруживаются очаги в белом веществе головного, а иногда и спинного мозга, которые по своим характеристикам очень напоминают рассеянный склероз. Врачи видят однородные овоидные (похожие на овал) участки изменённого сигнала, расположенные в определённых зонах. Очаги при РИС выглядят как яркие участки на Т2-взвешенных изображениях — они белые, чётко очерченные, часто расположены перпендикулярно поверхности желудочков мозга.
Согласно обновлённым критериям 2023 года, для постановки диагноза РИС требуется наличие как минимум одного гиперинтенсивного очага на Т2-взвешенных изображениях в двух из четырёх характерных зон: перивентрикулярной (вокруг желудочков), юкстакортикальной (на границе серого и белого вещества), инфратенториальной (в мозжечке или стволе мозга) и в спинном мозге. Кроме того, для подтверждения диагноза необходимо наличие как минимум двух из трёх дополнительных признаков: очаг в спинном мозге, олигоклональные антитела (ОКБ) в спинномозговой жидкости, или новый Т2/гадолиний-накапливающий очаг на МРТ в динамике, что подтверждает рассеивание во времени .
Однако опытный невролог знает: далеко не любые белые пятна на МРТ означают демиелинизацию. Очаги при РИС необходимо отличать от неспецифических изменений белого вещества, которые встречаются при совершенно других состояниях: мигрени, сосудистых нарушениях (особенно при гипертонии и диабете), последствиях черепно-мозговых травм . Это настолько важный момент, что ему посвящён целый раздел в практическом руководстве по РИС, опубликованном в 2025–2026 годах . В этом руководстве подробно описываются особенности, позволяющие отличить истинные демиелинизирующие очаги от неспецифических изменений .
Ключевой особенностью демиелинизирующих очагов является их форма (овоидная), размер (обычно более 3 мм) и характерное расположение — особенно те самые «пальцы Доусона», перпендикулярные поверхности желудочков. Сосудистые же очаги чаще расположены хаотично, имеют неправильную форму и тяготеют к глубоким отделам белого вещества.
Главный вопрос: это точно рассеянный склероз или что-то другое?
Ошибочная диагностика при РИС — пожалуй, самая серьёзная проблема, с которой сталкиваются неврологи. Принять за РИС можно целый ряд других состояний, и цена такой ошибки чрезвычайно высока: либо человек будет годами жить с неоправданным страхом перед рассеянным склерозом, либо, наоборот, окажется упущенным драгоценное время для начала терапии.
Какие же заболевания и состояния могут имитировать РИС на МРТ?
1. Сосудистая патология головного мозга. Особенно у людей с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, нарушениями липидного обмена. Мелкие очаги сосудистого генеза могут выглядеть очень похожими на демиелинизацию, но они, как правило, не сливаются между собой и не образуют типичных для РС «пальцев Доусона».
2. Мигрень. Удивительно, но факт: у людей, длительно страдающих мигренью (особенно с аурой), на МРТ могут обнаруживаться множественные очаги в белом веществе. Эти изменения обычно располагаются в глубинных отделах и не имеют типичной для РС перивентрикулярной ориентации. Характерный случай из клинической практики: 26-летняя женщина с многолетней историей мигрени прошла МРТ из-за нового зрительного нарушения. На снимках обнаружились перивентрикулярные очаги с поражением мозолистого тела и накоплением контраста — картина, крайне подозрительная на РС. Однако проведённая дифференциальная диагностика показала, что это радиологически изолированный синдром, а не полноценный рассеянный склероз — у пациентки полностью отсутствовали клинические симптомы демиелинизации.
3. Последствия черепно-мозговых травм. Диффузное аксональное повреждение при травмах может оставлять после себя рассеянные мелкие очаги, напоминающие демиелинизацию.
4. Инфекционные заболевания. Нейроборрелиоз, ВИЧ-энцефалопатия, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия — всё это может давать картину, сходную с РС.
5. Аутоиммунные заболевания. Системная красная волчанка, болезнь Шегрена, саркоидоз, антифосфолипидный синдром нередко сопровождаются поражением белого вещества головного мозга.
Именно поэтому при подозрении на РИС необходимо исключить все возможные альтернативные причины очаговых изменений — только после этого диагноз может считаться обоснованным. Этот подход называется дифференциальной диагностикой и является обязательным компонентом обследования .
Так сколько же людей с РИС на самом деле заболевают рассеянным склерозом?
Статистика выглядит обнадёживающе: не у всех, кому поставлен РИС, в конечном итоге разовьётся рассеянный склероз. Но и полностью сбрасывать этот риск со счетов нельзя.
Клинические исследования, в том числе масштабное международное наблюдение с участием 277 пациентов, показали: примерно у половины (51,2%) людей с РИС в течение 10 лет действительно возникает первый клинический эпизод рассеянного склероза . А в течение 5 лет неврологическая симптоматика появляется примерно у одной трети пациентов . При этом около двух третей пациентов демонстрируют прогрессирование по данным МРТ — появляются новые или увеличиваются старые очаги, даже если симптомов по-прежнему нет .
Эти цифры могут звучать пугающе, но важно посмотреть на них с другой стороны: у значительной части людей РИС так и остаётся лишь находкой на снимках, никогда не превращаясь в клинический диагноз. По разным данным, переход в рассеянный склероз происходит лишь у трети пациентов, и даже при наличии факторов риска это не приговор . Более того, некоторые люди живут с очагами десятилетиями, так и не узнав, что такое симптомы РС. По сути, РИС можно назвать «спящим» рассеянным склерозом, который может никогда не проснуться, но требует пристального внимания.
Факторы риска: кому стоит быть особенно внимательным
Учёные выделили несколько ключевых признаков, которые значительно повышают вероятность перехода РИС в клинический рассеянный склероз. Знание этих факторов помогает врачам выделить группу высокого риска и вовремя начать терапию:
1. Молодой возраст. Чем моложе пациент на момент обнаружения РИС, тем выше вероятность прогрессирования .
2. Мужской пол. У мужчин РИС прогрессирует в РС чаще, чем у женщин, хотя сам РИС чаще выявляется у женщин .
3. Наличие очагов в спинном мозге. Это один из наиболее значимых факторов, особенно бессимптомное поражение шейного отдела спинного мозга .
4. Инфратенториальные очаги (расположенные в стволе головного мозга или мозжечке) .
5. Положительный анализ спинномозговой жидкости на олигоклональные антитела (ОКБ). Обнаружение иммуноглобулинов класса G (IgG) в ликворе — мощный предиктор будущей клинической конверсии . Исследование 2025 года, опубликованное в JAMA Neurology и включавшее 273 пациента с РИС, подтвердило, что наличие IgG-олигоклональных антител повышает риск развития симптомов РС более чем в 5 раз (HR 5,09), а наличие IgM-ОКБ — в 2,6 раза . Это же исследование показало, что повышение уровня свободных лёгких цепей каппа (κ-FLC) более 6,1 увеличивает риск почти в 2,8 раза .
6. Появление новых или контрастируемых очагов на повторных МРТ. Накопление гадолиния говорит об активном воспалительном процессе .
7. Повышенный уровень нейрофиламентов лёгкой цепи (NfL) в ликворе. Этот биомаркер повреждения нервной ткани оказался значимым предиктором: каждый следующий пункт повышения уровня NfL увеличивает риск симптомов на 31% .
Каждый из этих факторов по отдельности не является приговором. Но их сочетание может существенно менять прогноз. Именно поэтому современная неврология подходит к ведению пациентов с РИС дифференцированно: кому-то достаточно регулярного наблюдения, а кому-то может быть рекомендовано раннее назначение терапии.
Что делать, если вам поставлен РИС: лечить или наблюдать?
Это самый острый вопрос, который сегодня обсуждается в неврологическом сообществе. Дискуссия «лечить или не лечить» остаётся в центре внимания специалистов: с одной стороны, раннее назначение терапии может отсрочить или даже предотвратить развитие клинического рассеянного склероза; с другой — подвергать человека побочным эффектам мощных препаратов, когда симптомов ещё нет, — решение колоссальной ответственности .
Современные клинические рекомендации предлагают следующий алгоритм.
Шаг 1. Полное обследование. При подозрении на РИС необходимо провести комплексную диагностику:
· МРТ головного и спинного мозга с контрастированием;
· Люмбальную пункцию с анализом спинномозговой жидкости на олигоклональные антитела и свободные лёгкие цепи;
· Зрительные вызванные потенциалы для оценки функций зрительного нерва;
· Исключение других заболеваний, имитирующих РС .
Шаг 2. Стратификация риска. На основании полученных данных врач относит пациента либо к группе низкого риска (нет очагов в спинном мозге, нет ОКБ в ликворе, очаги стабильны), либо к группе высокого риска (молодой возраст, мужской пол, спинальные очаги, положительный ликвор, накопление контраста).
Шаг 3. Выбор стратегии.
· Наблюдение. Пациентам с низким риском рекомендуется динамическое наблюдение: контрольные МРТ каждые 6–12 месяцев и регулярные осмотры невролога. Необходимо также получить информированное согласие пациента на длительное наблюдение — это предусмотрено современными рекомендациями .
· Ранняя терапия. Для пациентов с высоким риском прогрессирования может быть рассмотрено назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). Рандомизированные контролируемые исследования показали, что диметилфумарат и терифлуномид достоверно снижают частоту первых клинических событий у пациентов с РИС . Вопрос о назначении именно этих препаратов в качестве терапии первой линии при РИС сегодня активно обсуждается в профессиональном сообществе: одни эксперты настаивают на раннем вмешательстве, другие призывают к более консервативной тактике до получения дополнительных долгосрочных данных .
Последние обзоры подчёркивают, что решение о начале терапии должно приниматься индивидуально, с привлечением экспертной команды по рассеянному склерозу, с тщательным взвешиванием соотношения «польза-риск» .
Новые критерии 2023 и 2024 годов: что изменилось
Мир неврологии не стоит на месте. В 2023 году были предложены обновлённые критерии РИС, которые повысили точность диагностики. Они требуют наличия очагов в двух из четырёх характерных зон и как минимум двух дополнительных признаков, подтверждающих демиелинизирующую природу процесса .
Исследование, проведённое в 2025 году на выборке из 136 пациентов и опубликованное в Brain Communications, показало, что критерии 2023 года обладают очень высокой чувствительностью (94%) и прогностической ценностью отрицательного результата (94%) в выявлении пациентов с риском конверсии в РС, однако их специфичность остаётся низкой (29%). Добавление к этим критериям иммуноглобулиновых индексов спинномозговой жидкости позволило дополнительно повысить точность прогноза .
В 2024 году были пересмотрены критерии Макдональда — главный международный стандарт диагностики рассеянного склероза. Обновление позволило некоторым пациентам, ранее относившимся к категории РИС, получить диагноз «пресимптоматический рассеянный склероз» — при наличии положительного анализа спинномозговой жидкости (олигоклональные антитела) и некоторых дополнительных МРТ-биомаркеров . По сути, это признание того, что РИС является не просто случайной находкой, а самой ранней стадией рассеянного склероза.
Новые критерии также расширили диагностические возможности, включив дополнительные биомаркеры и альтернативные подходы к диагностике . Это позволяет начинать лечение раньше и предотвращать необратимое повреждение нервной ткани.
Заключение: очаги есть, а приговора нет
Обнаружение очагов на МРТ, похожих на рассеянный склероз, — это не приговор. Это повод для спокойного, вдумчивого и грамотного обследования. Медицина сегодня располагает точными критериями, чтобы отличить РИС от других заболеваний, и эффективными инструментами, чтобы предсказать, у кого эти очаги могут «проснуться», а у кого — нет.
Если вам или вашим близким поставили радиологически изолированный синдром, важно помнить несколько вещей. Во-первых, у значительной части людей РИС никогда не переходит в клинический рассеянный склероз. Во-вторых, даже при высоком риске прогрессирования существуют стратегии наблюдения и лечения, способные отсрочить или предотвратить развитие болезни. В-третьих, решение о терапии всегда принимается индивидуально, с учётом всех «за» и «против».
Главное — не оставаться наедине с этой находкой. Регулярное наблюдение у грамотного невролога, контрольные МРТ и, при необходимости, своевременное начало терапии — вот три кита, на которых строится современный подход к ведению пациентов с радиологически изолированным синдромом. Очаги в головном мозге — это не всегда рассеянный склероз.
#РадиологическиИзолированныйСиндром #РИС #РассеянныйСклероз #МРТ #ОчагиНаМРТ #ДифференциальнаяДиагностика #Неврология #ПресимптоматическийРС #ЗдоровьеМозга #КритерииМакдональда #ФакторыРискаРС #ЛечениеРИС